缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是一种常见的心律失常，可表现为阵发性、持续性和永久性。AF患病率随年龄增加而升高，男性高于女性。欧美国家总体人群中AF患病率为1%～2%，在80岁以上人群中高达5%～15%。我国流行病学资料显示，普通人群AF总患病率为0．65%，80岁以上人群为7．5%，以此估算我国AF患者至少超过400万。

AF是缺血性卒巾最重要的独立危险因素之一，其导致卒中的风险是无AF者的5倍。而且，阵发性AF与持续性或永久性AF导致卒中的风险基本相似。AF患者缺血性卒中的复发率也明显高于无AF者。AF所致卒中的预防性抗栓治疗以抗凝为主，明显不同于非心源性者的抗血小板治疗。

目前，一方面我国对缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（transientis chemic attack，TIA）患者合并AF存在诊断率偏低现象，尤其是对阵发性AF。另一方面，近年有关AF抗凝治疗的研究进展迅速，尤其是新型口服抗凝剂（new oral anticoagulants，NOACs）预防AF患者卒中和系统性栓塞取得了突破性进展，相关的指南和专家共识也已发布。

为此，国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心联合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会，组织国内部分脑血管病专家制定本共识，着重讨论缺血性卒中／TIA患者合并AF的筛查和二级预防策略，而对该类患者急性期治疗则请参照《巾国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010版）》和《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）》。

我国缺血性卒中合并AF的诊断及二级预防现状

专家共识意见一：AF，包括阵发性AF，是缺血性卒中／TIA的重要病因。应重视对缺血性卒中/TIA患者的AF筛查，以对患者采取规范的二级预防措施（I级推荐，A级证据）。

缺血性卒中/TIA患者合并AF的筛查

专家共识意见二：对所有新发缺血性卒中/TIA患者，应常规进行针对AF的病史询问、体格检查和12导联心电图检查（Ⅰ级推荐，A级证据），并尽可能开展至少24 h的连续心电监护（Ⅰ级推荐，B级证据）。

专家共识意见三：对不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或疑似心源性卒巾而未发现心源性卒中证据者，推荐24 h Holter心电监测（Ⅰ级推荐，A级证据）。

专家共识意见四：对STAF≥5分的缺血性卒中（Ⅱ级推荐，B级证据），或LADS评分≥4分（Ⅲ级推荐，C级证据）的缺血性卒中/TIA患者，应根据条件，选择多种心电监测手段，包括24 h Holter心电监测、延长的Holter心电监测或重复多次12导联心电图检查，以发现可能存在的AF。

缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二级预防抗栓治疗

专家共识意见五：伴AF的缺血性卒中／TIA患者，推荐长期口服抗凝剂治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。抗凝剂可选择华法林（Ⅰ级推荐，A级证据）或NOACs（达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，Ⅰ级推荐，B级证据）。NOACs的疗效不劣于或优于华法林，安全性更高。

专家共识意见六：伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服华法林过程中，应定期监测INR并调整其剂量，INR靶目标值为2．0～3．0（Ⅰ级推荐，A级证据）。

专家共识意见七：对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（Ⅱ级推荐，B级证据）。

AF患者卒中风险及出血风险评估

专家共识意见八：推荐对所有需抗栓治疗的患者使用HAS-BLED评分等工具评估出血危险（Ⅰ级推荐，B级证据）。HAS-BLED评分大于3分者仍可因抗栓治疗而获益，但应积极控制出血的危险因素，严密监测，并与患者做好沟通。

来源：中华内科杂志 2014-10-11