陈琼书

（武汉大学 基础医学院，湖北 武汉 430000；湖北医药学院 护理学院，湖北 十堰 442000）

护理人才应具备合作与沟通能力、评判性思维能力、评估与观察能力、操作技能、创造能力、学习能力、解决问题能力、科研能力、管理能力九大核心能力[1]，而这些能力的培养离不开临床实践教学。临床实践教学主要包括护理见习和护理实习两部分，临床见习又是护生理论与实践结合的第一步，目的是让护生在临床老师的的指导下，将书本上的理论知识联系到临床实践，加深对课堂知识的理解，使护生获得临床护理感性认识，逐步培养临床思维方法、提高临床能力，其效果好坏直接影响到护生的临床实习，甚至是其护理生涯[1-2]。近年来由于多种原因，护理本科生临床见习效果受到影响：临床带教教师工作忙、带教积极性不高、带教方法单一；学生在见习过程中不主动，缺乏与病人沟通技巧不自信，见习后对病人关注度差，跟踪随访观念差，临床信息联系性差，见习后自觉总结性差；病人自我保护意识增强，对见习的配合程度降低[2-4]。另外，结合本校实际，护理本科学生人数过多、且构建了以器官系统为中心的护理专业课程体系后见习相对集中导致典型病例相对不足、临床实习课教室的缺如也都导致临床见习时学生经常是只看不做甚至是只听不看，直接降低了见习效果[5]。因此我们尝试将病例追踪式见习作为传统见习的辅助模式，构建一种新的见习模式运用于本科护生的临床见习教学中，以期解决临床见习中存在的多种问题，研究其是否能够提高见习效果、促进学生多种能力的培养。

1 对象与方法

1.1 对象

便利抽样法抽取本校药护学院护理专业2011级本科四年制66名学生为研究对象，将64名学生逐一编号，用计算机获得随机数字，每次取随机数字后2位数字，共32次。最后取单数的护生为对照组，取双数护生为实验组，每组32人。两组学生的学科基础成绩比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 教学方法

构建的以器官系统为中心的护理专业课程体系中，《成人健康护理学》共430学时，其中理论课322学时，病例讨论课30学时，见习课40学时。实验组和对照组均选取何平先、袁杰、冯晓敏主编的《成人健康护理学》为教材，理论课两组同时授课，病例讨论课均由相同教师在相同地点采用相同方法授课。

对照组进行传统分散式见习：每个系统理论课结束后安排1-2次见习课，根据疾病种类内科或外科各一次，每组15人左右按课表规定时间由理论课授课教师带教。

实验组在与对照组同样完成传统分散式见习基础上进行病例追踪式见习，具体方法：

1）准备工作

学期初即将对照组32人随机分为16组，2人一组，在呼吸、循环、消化、泌尿系统授课教师中各选4名教师作为16小组指导老师，在学期中轮换一次，确保每个小组一学期追踪见习两个不同系统的病例，做好安排表。分别对指导老师和学生进行培训如何进行病例追踪见习。

2）具体过程

指导老师在所管病人中为学生选取典型病例，从病人入院到出院整个住院期间学生每天利用课余时间以义工的身份到病房通过交谈、观察等获取疾病信息，完成病例追踪记录并分析存在的护理问题提出相应措施交给带教教师批阅，在病人出院后也可通过电话方式随访病人，在整个追踪期间学生有问题随时向带教教师、管床医生请教并探讨。在追踪结束完成一份护理病例追踪报告。

1.3 效果评价方法

学期结束后采用自行设计的问卷（10项内容）调查两组学生对教学效果的评价，每项内容以“是”或“否”作答，问卷有效回收率100%。课程结束后统一进行理论闭卷考试和OSCE考核（满分均为100分）。采用SPSS15.0统计学软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，校验水准p=0.05；计数资料比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 问卷调查结果（见表1）

表1 两组学生对两种见习方式的评价比较（%）

2.2 实验组和对照组外科护理学卷面成绩和病例分析题成绩比较(x¯±s)

表2 实验组和对照组理论考试和OSCE考核平均成绩比较(±s)

表2 实验组和对照组理论考试和OSCE考核平均成绩比较(±s)

注：验组与对照组成人健康护理学理论考试平均成绩和临床技能操作考核平均成绩均有显著性差异（p＜0.01）.

组别 理论考试平均成绩 OSCE考核平均成绩实验组 80.19±0.86 82.50±1.33对照组 74.16±1.26 74.25±1.14

3 讨论

现代教学研究认为：“既然学生的学习是一种认识活动，这种认识活动必须是能动的、主动的、独立的活动。学生就当然是主体。”学生主体作用能否发挥，关键在于能否把教学目标转化为学生的学习意图。辅以病例追踪的见习模式提供了适合学生进行再发现活动的教材，从学科内容本身激发学生学习的动机，积极与病人沟通交流，学会观察病人，学生通过自己探索、尝试过程来发现、联系知识，逐步提出问题、探索问题并解决问题，为培养学生临床处置能力、临床沟通能力、职业心理素质打下了良好的基础。

3.1 提高了学生的学习积极性、主动性

实验组84.38%的认为以病例追踪为辅的见习模式提高了自己学习的积极性、主动性，远远高于传统见习模式的40.63%。见习中让学生到患者床边主动看、问、检，让学生自己观察病人，对照教材提问发病过程、症状、体征、用药及效果等，让学生体会当事人的感觉，避免事不关己的态度出现才能提高学生见习的主动性、积极性[4]，而传统见习模式见习时间固定，加上病人自我保护意识增强使得能够评估的典型病例有限，一般十几个学生共同评估一个病人，往往只有前面一两个学生与病人交流沟通，而病房其他病人看电视、聊天导致其他学生特别是后面的学生无法听清同学与病人的交流，于是感觉见习无所事事，走神聊天，甚至不愿参加后期的见习，而参与到评估患者的学生也主要是通过患者的诉说了解病情，大多数患者是非医学专业人士，对疾病的认识可能还带有个人情感或对症状体征检查治疗过程描述不清，学生只能客观观察患者当前的状态，对疾病没有完整系统的直观感受，学生感觉收获不大，这也直接影响着学生见习的热情。而本实践中，通过对典型病例整个住院期间以及出院后的随访，学生与患者的接触时间大大延长，对于疾病不再是从课本上看、听别人来讲，而是直接观察、感受，学生积极性大大提高。通过观察会发现很多的问题，比如“阑尾炎为什么发病初疼痛在上腹部？”“甲状腺功能亢进的病人手术前为什么要做喉镜的检查呢？”“病人同时要做两种药物的皮试时该怎么做？”（以上问题均摘自学生病例追踪记录本）等等，问题促使学生查阅资料、请教老师，学生学习的主动性也极大提高，使得所学习的理论知识融会贯通。

3.2 培养了学生临床处置能力

临床处置能力作为护理临床能力7项一级指标中权重最重的一项（占23.73%），主要包括临床观察能力、临床技术操作能力、应急处理能力、护士决策能力、团队合作能力等，是护士各项能力的核心[6]，护生临床处置能力的培养主要在临床见习和实习阶段进行[7]。病例追踪见习弥补了因临床教学资源供需失衡问题，与病人的沟通时间延长，系统全面的了解疾病更能发现问题，独立思考并分析解决问题的办法，以义工的身份进行见习在老师的指导下做一些力所能及的护理工作，从患者入院到出院进行评估、诊断、计划，与临床护士的实施措施比较，找出自己计划的不足，长时间真实临床环境熏陶从而有效训练学生对常见病、多发病机危急重症病人的临床处置能力。在本实践中，通过分析期末OSCE考核学生成绩评价表发现实验组学生观察能力、应变能力、操作能力明显高于对照组学生。

3.3 培养了学生临床沟通能力

护理是一项与人密切接触的工作，良好的护患沟通有助于提高患者的依从性和满意度，提升护理质量，也有利于与其他医务人员构建融洽、协作的团队关系。当前我国正处于医疗体制改革，医患关系比较紧张的特殊阶段[8]，护生沟通能力的培养尤为重要。病例追踪见习不仅使得学生知识及技能不断积累，而且在教师的言传身教西，学生逐渐能恰当的提问、耐心倾听病人的诉求，理解病人的感受，敏锐的确认患者的问题，有效地向病人解释问题，从而使得沟通能力不断提高。

4 小结

病例追踪式见习让学生真正成为自主活动和独立探索的教学主体，将基础知识与专业知识在病人身上融合，极大提高了学生学习的积极性及主动性，从而培养学生的专业素质。本研究中不足之处在于因追踪见习时间相对较长、师资有限，不能完全脱离传统见习模式每个系统都进行追踪式见习，且追踪病例的选择没有一定的标准，所以不能充分反映该教学方法的优势。在今后的研究中需制定出病例选择标准，加强指导教师的培训，逐渐加大病例追踪见习的比例。

［1］白玫，沈宁.试述护理人才的内涵[J].中华护理杂志，2003，38（10)：828-829.

［2］饶芸，石彦.外科护理临床见习带教体会[J].西南国防医药，2007，17(3)：343.

［3］郭晓勤.兴趣原则在护生临床见习中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18(3)：128-130.

［4］何健中，康燕.内科疾病临床见习教学几个突出问题及对策[J].蛇志，2006，18(2)：167-169.

［5］姚桐，田迎春，安力彬，等.从本科护生角度探讨临床见习存在的问题及对策[J].护理研究，2008，22(7)：1881-1882.

［6］周彩华，张玲芝，王飞.运用医学模拟教学创新护理临床处置能力培养的探讨[J].中国高等医学教育，2011(12)：85-86.

［7］张玲芝，周彩华，李光兰.护生临床处置能力在模拟职场环境下的培养实践[J].中国高等医学教育，2010(8)：102-103.

［8］罗碧华，曹和安.本科护生临床沟通能力及其影响因素的调查分析[J].解放军护理杂志，2009，26(3A)：36-38.