李军利　毋剑君　王洪源

【摘要】 目的 探讨应用有限内固定加外固定架治疗桡骨远端C型骨折的临床疗效。方法 应用有限内固定加外固定架治疗桡骨远端C型骨折22例。 结果 术后随访3～15个月， 骨折平均愈合时间8.5周。影像学按Lidstrom评分系统行评价：优15例， 良5例， 中2例， 优良率90.9%；按Gartland-Werley评分标准评价腕关节功能：优14例， 良4例， 可2例， 差2例， 优良率81.8%。结论 应用有限内固定加外固定架治疗桡骨远端C型骨折是一种手术操作简单， 骨折复位良好， 疗效满意的方法。

【关键词】 桡骨远端骨折；有限内固定；外固定架

桡骨远端C型骨折是临床上比较常见的损伤， 常见于中老年人及受外伤暴力较大的青壮年， 由于伴有桡骨远端粉碎骨折， 累及关节面且骨折块移位严重， 骨折端不稳定， 局部软组织损伤严重， 造成治疗困难增加。作者自2008年1月～2013年10月采用有限内固定加外固定架治疗桡骨远端C型骨折22例， 疗效满意， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组22例， 男10例， 女12例；年龄35～75岁， 平均55.8岁；按AO/ASIF分型：C1型5例， C2型13例， C3型5例； 受伤原因：跌伤18例， 交通伤4例；均为闭合性骨折， 5例合并尺骨茎突骨折；伤后至手术时间平均7.5 d。

1. 2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉下， 仰卧位， 扎气囊止血带， 采用掌侧纵切口， 切口起自腕关节近端5～6 cm处， 向远端至掌横纹处， 沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉间隙分离进入， 将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧以保护正中神经， 显露旋前方肌， 将其保留部分桡骨止点后切断并向尺侧剥离， 显露桡骨远端掌侧面骨折端。先将掌侧折块掀起， 显露深层背侧及关节面折块， 并将其复位， 克氏针暂固定， 然后再将掌侧折块复位并维持， 交叉克氏针固定。如有骨缺损， 予自体骨移植。C臂X线透视见桡骨长度、掌倾角、尺偏角、关节面纠正后， 自桡骨中下段背侧， 距折线至少5 cm以远， 分别垂直骨干钻孔后， 拧入外固定螺纹钉2根；再于第2掌骨中断背侧垂直骨干钻孔后， 拧入外固定螺纹钉2根。所有螺纹钉均透两侧皮质， 每两根间距2～4 cm。放置组合式外固定架， 腕关节功能位， 使外固定架保持撑开牵引状态， 拧紧各螺母。松止血带， 彻底止血， 放引流条， 缝合旋前方肌及切口。

1. 3 术后处理 术后抬高患肢， 第2天开始手指屈伸功能锻炼， 24～48 h拔除引流条。外固定钉孔每7 d换药一次， 4～5周取除外固定架， 开始腕关节功能锻炼， 8～9周拔除克氏针。每6周复查摄片一次至骨折愈合。

2 结果

所有切口均获一期愈合， 所有骨折均愈合， 平均愈合时间8.5周， 所有患者均获随访3～15个月， 平均随访8个月。末次随访时影像学按Lidstrom评分系统[1]评价：优15例， 良5例， 中2例， 优良率90.9%；腕关节功能按Gartland-Werley评分标准[2]评价：优14例， 良4例， 可2例， 差2例， 优良率81.8%。

3 讨论

桡骨远端C型骨折是临床常见的复杂骨折， 常伴有干骺端、关节面粉碎骨折、塌陷移位， 采用钢板固定时， 由于局部粉碎严重， 使螺钉无法有效固定。作者采用克氏针有限内固定时， 克氏针可任意选择有相对完整折块处固定， 使折端相对固定牢固；同时结合外固定架撑开牵引、固定双重作用使骨折端更加稳定、牢固， 同时外固定架还能有效恢复桡骨远端的长度， 防止掌倾角、尺偏角角度丢失。因此， 有限内固定加外固定架固定治疗桡骨远端C型骨折是最佳选择。

桡骨远端骨折常用手术入路有掌侧入路， 作者选用掌侧切口具有以下优点：①桡骨远端C型骨折掌侧折块大部分为相对较大骨块且骨质平坦， 骨折复位时参考标志明显， 易于复位、纠正掌倾角及固定操作；②掌侧入路对于掌侧移位的粉碎骨折及不需再次手术取除内固定物的老年患者最适合[3]；③将掌侧折块掀起可以将深层关节面准确复位， 用克氏针固定；④背侧粉碎折块由于采用掌侧切口入路而保留局部相对完整的筋膜韧带， 在手法牵引下配合掌屈及向掌侧按压可以满意复位。故掌侧切口入路可以达到显露充分、复位满意、固定方便的效果。

应用外固定架治疗桡骨远端骨折是一种微创、简单、拆卸方便、无需二次手术的方法， 在实际应用时应注意以下几点：①中间两根外固定螺纹钉距骨折端至少5 cm， 万向节距离皮肤1 cm， 以达到力学固定的有效强度；②手术时在拧紧外固定架各螺母之前， 应将外固定架保持撑开牵引状态， 以使折端减少应力， 避免术后骨折复位丢失、关节面塌陷的后果；术后3周可通过松螺母的方式将外固定架撑开牵引作用解除， 改为维持固定作用；这种弹性撑开牵引作用又可使骨折端后期得到适当应力， 从而促进骨折愈合；③桡骨进钉点选在桡骨中段桡侧腕长、短肌与肱桡肌之间， 这样既可避免桡神经浅支损伤又不会影响拇长展肌活动[4]；④术后4～5周取除外固定架， 指导患者早期功能锻炼， 可有效防止Sudeck骨萎缩、腕关节僵硬等并发症发生；⑤术后做好外固定架钉孔管理， 定期换药， 防止钉孔感染。

桡骨远端C型骨折由于常伴有关节面压缩、塌陷骨折， 在骨折复位后， 部分患者存在蛋壳状骨缺损[5]， 此时应予自体骨骨移植。植骨作用：①填充局部骨缺损有利于骨折早期愈合；②植骨对于塌陷的关节面起到支撑作用， 继而对维持掌倾角、尺偏角、桡骨远端高度起到内在作用；③早期功能锻炼时不易引起骨折复位丢失。

参考文献

[1] Young B T， Rayan G M. Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years. J Hand Surg Am， 2000，25（1）：19-28.

[2] Gartland JJ， Wedey CW. Evaluation of healed Colles'fractures.J Bone Joint Surg（Am）， 1951，33（4）：895-907.

[3] 王健岳，覃巍，吴农欣.桡骨远端骨折两种手术入路的临床比较. 中国骨与关节损伤杂志， 2013，28（7）：683-684.

[4] 李全修，蔡月艳，樊培新.急诊闭合复位外固定器固定治疗桡骨远端骨折的体会.中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（11）： 1040-1041.

[5] 张计成，张辉，刘向阳.外固定架联合交叉克氏针固定治疗桡骨远端不稳定性骨折. 实用骨科杂志， 2012，18（5）：473-474.endprint