马力　郭良泽　毛华晋　孙小艳

【摘要】 目的 探讨膝关节镜对复发性髌骨脱位的诊断治疗价值；资料和方法 2007年3月～2013年2月， 收治58例创伤性髌骨脱位患者， 排除股骨外髁发育低下及Q角>20°的患者， 其中男性17例， 女性41例， 年龄16～34岁（平均23.7岁）， 34例行外侧松解+内侧紧缩， 15例行外侧松解+MPFL重建， 9例行外侧松解+内侧紧缩+MPFL修复；术后经正规康复治疗。随访24～36个月（平均27.8个月）。根据术后影像学评估， IKDC膝关节功能主观评分、Lysholm膝关节功能评分及Tegner膝关节运动评分。结果 58例全获得随访， 随访期间无髌骨再脱位， 髌股关节关系改善。末次随访时髌股适合角（5.25±2.03）°、外侧髌股角（3.32±2.43）°、髌骨外移率（0.24±0.44）， 与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）；IKDC膝关节功能主观评分（91.38±4.22）分、Lysholm膝关节功能评分（92.46±5.98）分及Tegner膝关节运动评分（6.43±0.58）分， 与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 膝关节镜行软组织平衡术治疗髌骨脱位能直观、动态的观察髌股关节匹配情况和有效评估监测调整内外侧静力稳定因素的张力平衡， 保证手术效果， 明确及处理其它膝关节内紊乱病变， 微创， 恢复快， 是保证手术成功的重要手段。

【关键词】 关节镜；髌骨脱位；复发性

复发性髌骨脱位常见于首次外伤脱位后的青少年女性。也多见于一种或数种易使髌骨脱位的潜在解剖异常。目前有100多种术式， 单一术式几乎难以纠正复杂的发病机制， 随着关节镜技术的发展和应用， 膝关节镜下行外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、MPFL修复、重建等技已经成熟， 关节镜使髌骨脱位后继发病理损坏得到了更为客观细致的证实和评估， 从而为镜下手术治疗提供了依据。由于髌骨脱位的病因涉及到许多解剖因素， 因此， 治疗上也有不同的方法， 常采用联合手术；手术目的主要是恢复髌骨运动轨迹.为防御脱位提供足够强大的内侧支持， 从而为后期康复锻炼和达到新的力量平衡创造条件。研究证实髌股内侧支持带中的内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament， MPFL）， 是髌骨静力性稳定机制中最重要的结构[1]， 94%的创伤性髌骨脱位出现MPFL撕裂， 目前， 以内侧髌股韧带重建为基础的术式被认为是治疗复发性髌骨脱位的主流方向。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2007年3月～2013年2月， 收治58例创伤性髌骨脱位患者， 排除股骨外髁发育异常及Q角>20°的患者， 其中男性17例， 女性41例， 年龄16～34岁（平均23.7岁）， 所有患者在第一次脱位时均有外伤史， 术前脱位次数2～6次。检查患者髌骨内侧下极有压痛， 恐惧试验均（+）， 35例有股骨外髁、髌骨内上缘外侧压痛， 术前髌骨轴位片示髌骨外移， 外缘在股骨外髁线外<5 mm 35例， >5 mm 23例。脱位按Wiberg分型：I型11例， Ⅱ型24例， Ⅲ型23例。34例行外侧松解+内侧紧缩， 13例行外侧松解+MPFL重建， 11例行外侧松解+内侧紧缩+MPFL修复， 术后经正规康复治疗。随访24～36个月（平均27.8个月）。根据术后影像学评估， IKDC膝关节功能主观评分、Lysholm膝关节功能评分及Tegner膝关节运动评分。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 关节镜检查及外侧支持带松解 关节镜下常规清除膝关节腔内游离体，碎骨片等，并积极处理半月板，滑膜等病变，修整软骨创面， 软骨Ⅳ度损伤者采用微骨折术处理。屈膝0°～90°， 观察髌骨脱位及软骨撞击情况（图1）。屈膝20°松解外侧髌股支持带， 上至髌骨上极以上2 cm、下至髌骨下极以下1 cm。松解至深筋膜， 可观察到髌骨脱位改善情况。

1. 2. 2 内侧支持带紧缩 髌骨内侧缘平行髌骨上下极中点上下5 mm的垂直纵轴小切口， 腰穿针穿 1-0号PDS线双线后， 紧贴髌骨内侧缘从2切口穿刺进入关节腔， 将 PDS线引入关节内并用抓钳从前内侧入路引出， 用环形刮从髌骨内侧缘平行髌骨旁切口插入皮下再将腰穿针头穿1-0号PDS线单线从皮外对准环形刮的环穿过后在靠近内侧关节囊股骨内髁附着处穿入；关节镜下用抓钳将单线线从前内侧入口引出， 作为引导线， 在关节外将引出的紧缩缝线与引导线打结抽出环形刮， 将引导线另一端从髌骨旁切口引出， 抽拉引导线， 将紧缩缝线从髌骨旁切口拉出， 再解开引导线， 将缝线拉紧， 打结， 行内侧稳定结构加强；用气化刀在关节镜辅助下行外侧支持带松解术；用推结器打紧缝线。

1. 2. 3 内侧髌股韧带修复术 根据MPFL的股骨内收肌结节或髌骨内侧损伤， 采用不同的方法进行修复。MPFL损伤位于髌骨止点处， 在髌骨内侧旁行纵行切口， 将2枚缝合锚钉植入髌骨内上处， 以缝线缝合固定内侧髌骨韧带断端；MPFI损伤位于股骨止点处， 在内收肌结节处行纵行切口， 将2枚缝合锚钉植入股骨内收肌结节， 缝合固定韧带断端。

1. 2. 4 重建内侧髌股韧带 目前有髌骨、股骨隧道的手术方法及髌骨开槽锚钉重建的手术方法， 髌骨骨隧道有发生骨折的风险 ， 髌骨开槽锚钉有腱骨愈合不确切的风险。

1. 3 术后康复 术后膝关节髌骨支具保护3个月， 第2天指导患者股四头肌等长收缩及直腿抬高锻炼， 1周后开始行CPM机无痛性屈伸练习， 6周后递进性抗阻练习， 8 周后扶双拐下地活动， 12周后开始全范围活动度训练+肌力训练， 6个月后开始简单的匀速运动， 1年后全面恢复运动。

1. 4 随访及评估 术后1、3、6个月门诊随访， 以后每3个月门诊或电话随访一次。随访内容包括询问症状改善情况、体格检查、放射学检查、评估国际膝关节评分委员会（international knee documentation committee， IKDC）膝关节功能主观评分、Lysholm膝关节功能评分、Tegner膝关节运动评分。采用SPSS11.3统计软件（SPSS， 美国）进行统计学处理。术前、术后各项指标的比较采用配对资料t检验， 检验水准α=0.05。endprint

2 结果

58例全获得随访， 随访期间无髌骨再脱位， 髌股关节关系改善， 术后恐惧试验均阴性。末次随访时髌股适合角（5.25±2.03）°、外侧髌股角（3.32±2.43）°、髌骨外移率（0.24±0.44）， 与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）；IKDC膝关节功能主观评分（91.38±4.22）分、Lysholm膝关节功能评分（92.46±5.98）分及Tegner膝关节运动评分（6.43±0.58）分， 与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 结论

关节镜是检查关节内结构损伤的金标准， 有助于了解髌股关节软骨损伤情况[2]。关节镜辅助下治疗髌骨脱位能直观、动态的观察髌股关节匹配情况和有效评估监测调整内外侧静力稳定因素的张力平衡， 明确及处理膝关节内紊乱病变， 能常规处理继发性病理损伤， 评估髌骨轨迹和髌股动态匹配关系， 评估外侧支持带挛缩及内侧支持带损伤的部位及程度， 调整外侧支持带的松解程度、内侧支持带的紧缩程度、以及调节MPFL的张力保证髌股关节动态匹配良好。

4 讨论

髌骨脱位多伴有软骨或骨软骨损伤， 并可能进一步形成关节内游离体。绝大多数患者存在炎性滑膜、软骨及半月板退变损伤， 通过关节镜修复受损部位对延长膝关节寿命有重要作用。关节镜下射频汽化清理损伤的软骨和松解紧缩的髌外侧支持带， 有利于改善关节内环境紊乱。在进行内侧髌股韧带修复时， 关节镜辅助是保证手术成功的重要手段。如不松解外侧支持带， 髌骨多难以获得满意复位， 髌股应力增加， 康复训练难度加大， 软骨磨损加速， 髌骨外侧支持带松解成为治疗创伤性髌骨不稳的一部分。并非所有的创伤性髌骨不稳都需要进行髌骨外侧支持带松解术。不必要的外侧支持带松解， 可能会增加髌骨的松弛度。

髌骨的内外侧支持带是维持髌骨排列的静力性平衡机制。Warren等[3]和Conlan等[4]均研究发现， 髌骨内侧支持带大致包括MPFL、内侧髌旁支持带、内侧髌骨半月板韧带、内侧髌胫韧带等四个部分。其中MPFI起自内收肌结节， 止于髌骨内缘的上2/3， 是内侧支持带中最重要的静力性稳定因素， 它提供了内侧支持带总张力的53%～60%， Sallay等和Burks等研究发现急性创伤性髌骨脱位中有约94%的病例合并MPFI的断裂， 断裂部位最常见于其在髌骨或股骨的附着处， 因而修复MPFL是治疗创伤性髌骨脱位的有效手段。但是髌骨脱位后撕裂的MPFL难以愈合， 成为复发性髌骨脱位的危险因素[5]。

单纯外侧支持带松解术的成功率只有68%， Schuhz等认为如果不同时进行内侧髌股韧带紧缩或重建将直接影响手术疗效。陈世盖等认为对于髌骨脱位病例， 应根据损伤部位进行MPFL修复或重建。Lind等认为从降低复发牢的角度来看， 内侧髌股韧带重建的效果要优于修复。

参考文献

[1] 王岩.坎贝尔骨科手术学.第11版.北京：人民军医出版社， 2009：12.

[2] 王威，刘玉杰，李众利.关节镜与切开手术治疗髌骨脱位的临床观察.首都医药， 2006，13（16）：27-28.

[3] 陈疾忤，陈世益，张鹏.髌骨内侧支持带稳定机制的研究.中国运动医学杂志， 2003，22（5）：466-469.

[4] 于春水，宣芸，李坤成，等.髌内侧支持带的解剖观察及临床意义. 中国临床解剖学杂志， 2004，22（3）：263-265.

[5] 刘玉杰，薛静，周密.自体半腱肌腱游离移植重建内侧支持带治疗复发性髌骨脱位.中华骨科杂志， 2006，26（8）：510-512.endprint