张凌峰　黄生福

【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术方式在治疗早期重症胰腺炎中的疗效。方法 回顾分析湘雅二医院2012年20例重症胰腺炎患者早期行腹腔镜手术治疗的临床资料。结果 20例中， 18例均治愈， 2例因合并严重并发症（ARDS）死亡， 其中2例3月复查后出现胰腺假性囊肿。结论 腹腔镜手术能在重症胰腺炎早期能及时解除胆道梗阻， 通过术中冲洗及术后腹腔灌洗有效清除积聚在腹腔内富含大量胰酶、炎性因子及毒素物质的渗液及脓液， 减少机体对毒素的吸收， 减轻SIRS发生。因此， 腹腔镜手术恢复快， 可能成为重症胰腺炎治疗的可选措施。

【关键词】 早期重症胰腺炎；腹腔镜手术；治疗

重症胰腺炎（SAP）指伴有器官功能衰竭和（或）局部并发症（胰腺坏死， 脓肿或假性囊肿）。SAP一旦发生， 病情复杂， 凶险， 并发症多， 死亡率高达20%。目前对SAP治疗过程中， 因传统手术创伤大、风险高， 从而导致目前对SAP治疗过程中有过分强调非手术治疗， 忽视手术治疗的倾向。但随着腹腔镜微创技术及设备的提高， 在外科领域的运用发展迅速， 其特点创伤小、出血少、术后并发症少[1]。成为许多外科手术中优先选择。腹腔镜对腹部探查、减压、引流、灌洗等简便而安全。因此， 腹腔镜微创可成为大部分重症胰腺炎患者引流、灌洗、解除梗阻的治疗方法[2]。中南大学湘雅二医院对近2年20例重症胰腺炎患者早期行腹腔镜手术治疗， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 20例患者中， 其中14例男性， 6例女性， 年龄20～45岁。16例既往有胆石症病史， 曾多次发作， 4例为高脂血症患者。入院就诊时间在起病后2～24 h。临床表现均表示突发上腹部持续性剧烈疼痛， 有部分患者放射至腰背部及左肩部， 恶心、呕吐、腹胀等症状。体查：腹膜炎体征， 左上腹压痛明显， 肠鸣音减弱（或消失）。2例出现腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（cullen征）。5例梗阻性黄疸， B超或CT显示胆总管结石（胰腺段）。2例伴有少尿（肾功能不全）。实验室检查：WBC>20×109/L 6例， 15×109～20×109/L 12例， 2例WBC>4×109/L。血淀粉酶及脂肪酶均明显升高；低血钙6例。腹部CT（平扫+增强）胰腺不同程度肿大， 腺体密度不均， 可见液化灶， 胰周可见液暗区， 腹水。腹腔穿刺， 抽出血性腹水， 送检淀粉酶明显增高。APACHEⅡ评分≥8分， Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级， 诊断重症胰腺炎明确。

1. 2 主要仪器 一次性使用腔镜下穿刺套器， 腹腔镜超声刀（5 mm）， 30度镜Olympus腹腔镜系统， 无损伤胃肠钳， 腹腔镜缝合器械， 冲洗吸引器， 10 mm勺形抓钳。

1. 3 手术方法 经腹腔镜置管建立闭式腹腔灌洗系统：手术内容包括：①胰床松解， 胰腺包膜切开；②胰腺及周围坏死组织清除；③腹、盆腔置管引流；④胆囊切除， 胆总管切开引流或胆囊造瘘引流等。在全麻下于脐下缘或上缘穿刺建立12～15 mmHg人工气腹， 插入10 mmTrocar， 送入腹腔镜， 在镜下直视引导下于肋缘下3 cm左锁骨中线穿刺置入10 mmTrocar作为主操作孔，在右锁骨中线肋下3 cm及剑突下2～4 cm分别穿刺置入5 mmTrocar作为辅助操作孔（但Trocar具体位置及数目可据术前CT检查所提示胰腺坏死范围作相应调整）。入腹先留取腹腔内积液送淀粉酶、涂片及细菌培养+药敏检查。本院多采用胃结肠后入路即以无损伤胃肠抓钳提起胃结肠韧带， 应用超声刀直接离断， 必要时打开肝胃韧带， 结肠肝、脾曲及两侧结肠旁沟侧腹膜使胰腺得以充分显露， 而后据术中所见胰腺及周围脏器组织病变程度选择具体的相应手术方式。但全例患者均行清除胰周坏死组织及渗液， 并大量温生理盐水反复冲洗腹腔， 直至吸出液清晰。而后分别于文氏孔、胰周、小网膜囊内、盆腔各置放一橡胶引流管，建立闭式腹腔灌洗系统。术后继续加强腹腔灌洗， 稀释和引流腹腔渗液为目的。本组病例6例仅行冲洗引流术， 4例患者加行胰腺被膜切开减压术， 6例患者加行胆囊切开取石胆囊造瘘术， 同期行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流术4例。

2 结果

本组20例重症胰腺炎早期行腹腔镜手术治疗， 其中2例患者术后6～24 h合并严重并发症ARDS死亡（1例入院时合并肾功能不全；1例合并梗阻性黄疸并进展为ASOC）；余18例结合系统内科治疗14～30 d（平均22 d）均治愈出院。3月复查其中2例出现胰腺假性囊肿行二期手术治疗治愈， 其他16例饮食、血尿淀粉酶均无异常；腹部B超或CT胰腺大小形态无明显异常。半年内8例合并胆石症患者均先后行二期手术治疗。

3 讨论

SAP是一种病情复杂， 并发症多， 死亡率高的急腹症[3， 4]。其病情发展可分为三期， ①急性反应期：发生2周内， 可并发休克、全身多各器官功能衰竭等并发症；②全身感染期：2周～2月内， 以全身细菌感染、真菌感染或双重感染等临床表现；③残余感染期：2～3个月以后， 腹腔内残腔， 引流不畅， 窦道形成长久不愈[5]。

SAP早期出现胰腺充血、水肿 ， 大量血管活性物质渗入腹腔。重症胰腺炎， 腹腔内积大量胰性渗液， 其中含有高浓度胰酶及各种有毒害炎性介质。这些渗液既可引起肠积气积液导致肠麻痹， 并且能显著使腹内压力增高致使腹腔室间隔综合征（ACS）。毒素物质吸收入血， 能导致全身多脏器功能障碍及衰竭。

重症胰腺炎传统开放手术尚未取得满意疗效， 随着腹腔镜技术近年在本国发展迅速， SAP腹腔镜下胰腺坏死组织清创及腹腔置管引流国内外已见报道， 可根据胰腺组织坏死范围、部位选择相应的手术入路。通过腹腔镜技术冲洗引流出大量渗入腹腔的各种毒素， 缓解了SAP急性反应期， 解除了因机体吸收毒素而导致心、肺、肾等重要器官功能不全的最主要因素， 从而使机体内环境趋于稳定， 降低ACS的发生， 减少早期SAP死亡率， 为后期的治疗创造更有利的条件。大量临床实践证明， 手术并不能终止SAP的病理过程， 以往的早期传统手术以是否出现坏死并感染为手术指征， 难以准确掌握手术时机遂手术未能取得满意临床效果。而在SAP早期， 尽管胰腺已有充血、水肿， 但未出现胰腺组织坏死， 即胰被膜及后腹膜的结构尚属正常， 这两层结构限制了坏死性胰腺细胞内的胰酶大量释放， 阻止了胰腺炎的进一步恶化。因此SAP早期治疗的关键就是解除胆道梗阻， 及时引流出腹腔内渗液， 避免难以控制的感染出现， 尽可能减少机体吸收和加重重要器官损伤。腹腔镜因其自身创伤小、操作简便， 并发症小的优点， 使其适应征和手术时机较传统手术可以适当放宽， 综合本院手术经验总结归纳手术指征如下：①系统规范内科治疗24～48 h患者病情无改善或加重；②发病48 h内影像学检查提示浆膜腔广泛积液， 并有腹膜炎体征；③腹腔穿刺抽得血性渗液， 查淀粉酶明显大于血中测值且腹膜炎体征明显；④持续监测膀胱内压≥20 mmH2O；⑤早期出现器官功能障碍者。满足以上任意一点均可考虑予以施行腹腔镜手术治疗。Gagner等文献报道通过腹腔镜下治疗SAP患者8例， 其中6例患者顺利治愈， 2例行再次清创手术， 均已治愈。这与本院20例SAP早期行腹腔镜治疗类同， 均取得较好疗效。

SAP目前尚未有特效治疗方法， 支持治疗仍为主要治疗。多数患者通过保守治疗， 仍未能阻止病情加重， 须外科干预。腹腔镜治疗与传统开腹手术目的一致， 清楚胰周坏死组织及毒素， 解除胆道梗阻。但腹腔镜治疗， 死亡率远远低于传统开腹手术。腹腔镜对机体干扰小、操作简单且对机体损伤小， 不会延长手术时间， 术后应激反应小， 与开腹术相比有出血少、损伤小、并发症少等优点。因此， 腹腔镜探查、减压、灌洗和引流等安全和简单， 可适用于大多数早期重症急性胰腺炎患者的治疗。

参考文献

[1] 邹声泉.实用外科腔镜外科学.北京：人民卫生出版社， 2002： 352-355.

[2] Zhu JF. Fan XH. Zhang XH. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis/Surg Endosc. 2001.15（2）：146.

[3] Barreto SG. Rodrigues J. Comparison of APACHE II and Imrie Scoring Systems in predicting the severity of Acute Pancreatitis.World J Emerg Surg， 2007，2：33.

[4] Barreto SG， Rodrigues J. Acute pancreatitis in Goa--a hospitalbased study. J Indian Med Assoc， 2008，106（9）：575-576.

[5] 重症急性胰腺炎诊治指南.中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 2009.endprint