于斌　刘彬　安文秀　李卫兵　孔庆迎

【摘要】 目的 研究和评估再次手术植骨内固定在股骨粗隆部骨折内固定失败病例中的应用疗效。方法 对2007～2012年本院收治的21例共21部位股骨粗隆部骨折内固定失败病例采取再次切开复位植骨内固定术， 并进行严密的临床随访。结果 到访21例， 其中20例达到骨愈合（95.2%）， 其中15例骨折处没有疼痛， 5例骨折处有轻微疼痛， 所有患者均可下床活动。术后Harris评分平均89.2分。结论 如果病例选择合适， 操作恰当， 采用再次手术植骨内固定在股骨粗隆部骨折内固定失败病例中， 骨折愈合率高且髋关节功能恢复较好， 是理想的选择之一。

【关键词】 股骨粗隆部骨折；内固定；失败

近年来， 随着治疗股骨粗隆部骨折的内固定器械不断改变， 内固定种类变得多种多样， 但是该部位骨折骨不连、内固定失败病例却时有发生。人工髋关节置换被认为是老年患者合适的选择， 因为严重的骨质疏松， 难以满足再次内固定的需要， 再者如有严重的关节面破坏的患者也可选择关节置换[1]。针对生理年龄年轻、骨量好的患者， 治疗方法上存在很大的争议， 大多数人认为对年轻、骨量好的患者， 保留股骨头的手术方法要比关节置换合适， 但是具体手术方法存在一定的争议。本组患者， 采取了切开复位植骨再次内固定， 取得了良好疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

回顾2007～2012年本院收治的21例共21部位股骨粗隆部骨折内固定失败采取再次切开复位植骨内固定术的病例， 并进行随访， 到访21人， 平均年龄56.2岁， 年龄32～80岁， 5例>70岁。所有患者均因骨折采取内固定手术。其中内固定采用钢板8例， DHS 12例， 多根钉固定的1例。所有到访病例中有21例为骨不愈合， 平均观察12个月（4～27个月）。

再次手术均采用内固定， 其中使用钢板1例， 动力髋螺钉（DHS）7例， 髓内钉系列13例。11例植入人工骨和自体骨， 10例单植入人工骨。平均手术时间151 min （82～330 min）。手术平均出血1000 ml（600～2000 ml）。术后第二天开始功能锻炼。

随访指标选用影像学结果和并发症的发生以及患者主诉症状。所有患者影像学随访至骨折愈合或内固定再次失败， 平均12个月（3～29个月）。临床随访平均18个月（6～32个月）。影像学愈合指标采用正侧位片的骨折断端完全连接， 临床愈合指标采用髋关节的活动度和完全负重是否疼痛。功能评价以疼痛、步态、行走距离以及是否需要辅助工具等指标。

2 结果

本组21例病例中有20个患者最终骨性愈合（95.2%）。1例选用钢板的病例未愈合， 在术后15个月采用人工关节置换术。

在再次手术之前， 本组21例病例中有8例患者主诉有严重的疼痛症状， 7例主诉中度疼痛。11例患者行动需要双拐；5例患者行动困难， 需要卧床。术后经过随访， 15例患者无疼痛症状（71.4%）；1例患者愈合后仍有粗隆部中度疼痛， 可能与植入内固定有关。术后8例患者可独立行走， 10例需手杖协助行走， 2例需步行器或双拐方能活动。达到愈合的20例病例均进行了影像学随访， 骨折愈合后， 测量正位片示颈干角平均为130°（112°～138°）。没有内固定断裂、脱出病例出现。未出现继发股骨头坏死病例。

本组病例手术过程中未出现并发症， 无术中死亡病例。术后并发症1例， 患者切口渗出、延迟愈合， 考虑植入人工骨反应所致， 经坚持换药后于术后3周愈合。20例骨性愈合患者术后Harris评分：最低75分， 最高96分， 平均89.2分。以往作者对于股骨粗隆部骨折内固定失败病例， 有9例行人工关节置换， 患者术后Harris评分：平均88.5分。

3 讨论

股骨粗隆部骨折多发生在低能量损伤的高龄患者和高能量损伤的年轻患者群中。从解剖学角度来讲， 股骨粗隆部血运丰富， 手术发生骨不连、内固定失败的病例应该较少， 但是由于各种原因， 在临床工作中和国内外文献中仍然能发现大量此类病例。就其原因探讨如下：① 内固定选择失当、骨折断端固定不稳定， 是造成股骨粗隆部骨折内固定失败的最重要原因。② 患者骨质疏松， 螺钉把持力较差[2]。③ 骨折复位不佳， 未达到解剖复位[3]。④ 内固定安装失败， 如股骨头螺钉的位置不佳， 导致螺钉在疏忪的股骨头颈骨质中切割及顶出股骨头。以及过早下地活动， 不规范的功能锻炼、感染等等原因[4]。作者根据本院病例分析， 最重要的原因是内固定选择及术中操作失当。

目前， 股骨粗隆部骨折内固定失败的处理仍然是一个世界性的难题， 因为骨折断端大量软组织嵌入、骨折断端对合差难以正确复位、骨量丢失以及经常断裂的原内固定装置等等原因， 导致治疗上的困难。由于股骨粗隆部骨折内固定失败导致骨不连严重影响患者生活质量， 绝大部分患者选择再次手术。对于年龄大、骨量差的患者选择的是人工关节置换。但是对于年轻、骨量好的患者而言， 则选择弥补性的再次内固定、植骨手术。

作者认为， 在考虑到坚强的内固定、有效地植骨、复位以及正确的操作的前提下， 大部分病例应该会得以愈合。至于截骨， 作者认为截骨会导致骨量丢失以及影响内固定的牢固， 本组病例中未采用， 在清除断端嵌入软组织后， 重新复位， 注意下肢力线及下肢长度的恢复， 可以纠正足外翻。至于植骨， 作者认为骨缺损大的病例可采用人工骨和自体骨相结合， 而骨缺损较小则选用植入人工骨， 充分利用人工骨的骨诱导作用， 在骨折断端局部形成一个利于骨折愈合的酸性环境， 并得到了良好的临床效果。

根据本组病例， 骨折愈合率95.2%；20例骨性愈合患者术后Harris评分平均89.2分， 平均分达到较好标准。虽然以往经验行人工关节置换也可取得较好疗效， 但对年轻患者来说， 行关节置换面临将来要行翻修手术， 且人工关节活动范围有限。对于股骨粗隆部骨折内固定失败的病例处理， 在选择合适的内固定、注重术中复位及正确操作的前提下， 切开复位再次植骨内固定是一种治疗效果满意， 骨折愈合率高且髋关节功能恢复较好， 可供选择的理想方法之一。

参考文献

[1] 李锋，张克，田华，等.髋部骨折内固定失败后的挽救性人工关节置换治疗.中国骨与关节损伤杂志， 2010，25（12）：1100-1101.

[2] 郑臣校，李大刚，黄星垣. 15例老年股骨转子间骨折内固定失败原因分析.浙江创伤外科， 2009，14（2）：125-126.

[3] 黄伟杰，罗涛，沈波，等.股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折的并发症分析.中华创伤骨科杂志， 2010， 12（8）： 790-792.

[4] 杨欢，周方，田耘，等.股骨粗隆部骨折内固定失败原因分析.北京大学学报（医学版）， 2011，43（5）：699-702.endprint