张文鸿　王晓梅　黄朝荣

【摘要】 目的 观察胆结石行胆囊切除术后胆汁反流对患者胃黏膜的损害， 分析胆囊切除术与胆汁反流的关系。方法 选取胃镜下诊断为胆汁反流患者92例为研究病例， 观察组56例为胆结石行胆囊切除术后， 对照组36例无胆结石及胆囊手术史， 对研究病例的胆汁反流指数（bile reflux index， BRI）进行分析。结果 观察组和对照组病例胆汁反流指数评分比较， 观察组56例中， 11例BRI<14， 45例BRI>14；对照组36例中， 26例BRI<14， 10例BRI>14， 差异有统计学意义（χ2=25.19， P<0.01）。结论 胆囊切除术后患者， 更容易发生胆汁反流， 对胃黏膜的损害更严重。

【关键词】 胆结石；胆囊切除术；胆汁反流；胆汁反流指数

在胆结石或胆囊功能障碍患者中， 胃内胆汁反流现象很常见， 尤其胆囊切除术后患者， 这种反流程度更为严重。本地区是胆囊疾病尤其是胆结石疾病的高发地区， 这一现象已得到临床医生的广泛重视。胆汁中的胆盐可引起上消化道炎症、溃疡和肿瘤的发生。作者通过对56例胆结石行胆囊切除术后发生胆汁反流患者的胆汁反流指数（bile reflux index BRI）[1]进行分析， 探讨患者胆汁反流引起损害的特点， 为指导临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2009年3月～2011年3月甘肃省金昌市人民医院胃镜检查诊断为胆汁反流患者92例为研究病例， 其中男性36例， 女性56例， 平均年龄55岁（中位年龄46.2岁）。依据患者胆囊切除术病史分组， 有胆结石行胆囊切除术史患者分为观察组， 入选56例， 其中男性18例， 女性38例， 平均年龄50岁（中位年龄43岁）；无胆结石及胆囊切除术史的患者为对照组， 入选36例， 其中男性11例， 女性25例， 平均年龄45岁（中位年龄40岁）， 两组患者平均病程3.9年（6个月～23年）， 观察组和对照组患者男女比例，平均病程比较差异均无统计学意义（P>0.05）。入选病例均无上消化道手术史、 活动溃疡及特殊病史。

1. 2 诊断标准及方法 入选研究病例均行胃镜检查， 6块胃黏膜病理检查及碳14呼气试验和胃镜下快速尿素酶试验。根据Sobala等[1]提出了胆汁反流指数（bile reflux index， BRI）概念， 即BRI=7×OED+3×IM +4×CL +6×H.pylori， （OED， 胃小凹上皮增生及黏膜固有层水肿；IM， 肠化生；CL， 慢性炎症；H.pylori， 幽门螺杆菌状态）。依据Sobala的理论， BRI>14预示存在病理性的胆汁反流， 当胃内胆汁酸浓度>1.00 mmol/L （正常上限）时， BRI的敏感性和特异性分别为70%和85%。所以本研究以BRI>14为评分标准进行对比观察。依据OED、IM、CL、H.pyloni 4项指标的严重程度评分为：无：0分；轻度：1 分；中：2分；重度：3 分[1]， 为每个观察病例评分。肠化生不分大肠或小肠型， 只将化生程度分为轻度、中度和重度三级。病理诊断标准如下：在400 倍光镜下转动3～5 个视野 （或整个视野）， 若肠化细胞占腺管1/3以下者为轻度（+）， 占1/3～2/3者为中度（++）， 肠化细胞占腺管2/3以上者为重度 （+++）。幽门螺杆菌（Hp）感染的诊断以碳14呼气试验和胃镜下的快速尿素酶试验结果一致入选。

1. 3 统计学方法 所有数据采用SPSS 10.0 统计学软件进行处理， 进行计数资料的χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对入选病例进行评分， 无胆囊切除术病史36例对照组中， BRI评分>14 分有10人， <14 分的有26人；有胆囊切除术病史56例观察组中， BRI评分>14 分有 45人， <14 分的有11 人， 统计结果， 两组病例胆汁反流指数（bile reflux index BRI）评分比较， 差异有统计学意义（χ2=25.19， P<0.01）具体详见表1。

3 讨论

正常生理情况下， 肝脏每天产生胆汁800～1000 ml， 这些胆汁通过胆管运输并储存在胆囊内， 胆囊的生理功能是浓缩胆汁， 在进食后的消化期内有规律地排放胆汁， 还可以缓解胆管压力， 上述功能可有效减轻胆汁对胃及十二指肠刺激[2]。胆汁反流可发生在生理状态下和任何导致胃肠动力紊乱及解剖异常的疾病。一般认为胆汁反流发生需两个前提：①逆行十二指肠蠕动将十二指肠液逆流入胃；②幽门口的开放[3， 4]。当胆道疾患， 尤其胆囊切除术后， 胆结石或胆囊功能障碍的患者， 常常伴有胆汁反流。由于：①胆囊失去了贮存、浓缩胆汁、间断排泄胆汁的功能， 胆汁便以持续不断的量排入十二指肠， 这种现象空腹时显得尤为明显， 从而增加了逆蠕动胆汁涌入胃的机会；②胆道疾患时，胃窦十二指肠动力可发生改变， 正常胃的排空功能受十二指肠动力影响， 胃运动功能障碍和幽门括约肌功能不全是病理性胆汁反流的一个重要原因[5]。胆囊切除术一直为急性胆囊炎和有症状的胆结石等疾病的有效治疗手段， 但有相当一部分患者行胆囊切除术后出现上腹部疼痛， 腹胀， 嗳气， 呕吐胆汁等症状， 经胃镜检查发现为胆汁反流性胃炎， 为一种胆囊切除术后综合征[6， 7]。结合本文从临床治疗的方面考虑， 对于胆囊切除术的患者， 发生胆汁反流的可能及产生的长远危害， 要比普通人群高， 本研究发现， 胆囊切除术患者的胆汁反流指数（bile reflux index， BRI）评分高于普通观察组患者， 差异有统计学意义（χ2=25.19， P<0.01）。根据目前胃肿瘤发生Correa 序列学说[8]， 胃癌是由慢性胃炎-萎缩性胃炎- 肠上皮化生- 非典型增生进而发展为胃癌的， 胆汁反流对胃黏膜的损伤主要表现为活动性炎症、肠化生、腺体萎缩和局灶性增生。因此， 胆汁反流可能是胃癌发生中的一项危险因素。从肿瘤预防的角度出发，胆囊切除术后发生胆汁反流的患者， 应该是重点治疗和长期观察的对象。

参考文献

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