张现伟 侯广军 耿宪杰 郜向阳 张国锋 周 良 谢 谭 潘俊涛 韦 源

保守治疗新生儿急性坏死性小肠结肠炎36例分析

张现伟 侯广军 耿宪杰 郜向阳 张国锋 周 良 谢 谭 潘俊涛 韦 源

目的 探讨保守治疗新生儿急性坏死性小肠结肠炎的临床疗效。方法 选择本院自2012年1月~2013年10月收治的36例急性坏死性小肠结肠炎患儿的临床资料, 据相关的病史、临床表现及X线检查确诊后, 采取保守治疗。结果 患儿经保守治疗, 全部Ⅰ级以及9例Ⅱ级痊愈；6例Ⅱ级无效,并转手术治疗, 其中4例因重症肺炎、心脏及多脏器衰竭等并发症而死亡。结论 新生儿急性坏死性小肠结肠炎Ⅰ~Ⅱ级患儿可采用保守治疗, 但应注意在喂养、抗生素治疗方面的矛盾问题。

新生儿急性坏死性小肠结肠炎；保守治疗

新生儿急性坏死性小肠结肠炎(NEC)的发病率和病死率较高, 尤其是早产儿易发NEC, 是一种严重威胁新生儿健康的疾病［1］。Vieria等［2］经临床研究后认为呼吸暂停、增加奶量过快及合并感染是早产儿发生NEC的3个最危险因素。依据文献, 作者采用保守法治疗新生儿急性坏死性小肠结肠炎, 观察其临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院自2012年1月~2013年10月收治的36例急性坏死性小肠结肠炎患儿的临床资料, 其中男孩21例, 女孩15例；胎龄<34周17例, 34~37周12例, >37周7例；阴道分娩22例, 剖宫产14例；出生体重<1500 g 2例, 1500~2000 g 10例, 2000~2500 g 19例, >2500 g 5例。临床表现为反应差、胃纳减退、呕吐、腹胀等；X线检查提示：胃肠道动力性梗阻, 肠壁间隔增宽；部分有肠壁气囊肿和或门静脉积气。其中14例并发新生儿肺炎、黄疸等症状。全部家长均具有知情权并同意本次治疗。根据Bell分级, 患儿为Ⅰ~Ⅱ级, 排除Ⅲ级。

1.2 病例诊断纳入标准 据相关的病史、临床表现结合X线检查确诊；按Bell NEC分级标准(1986年), Ⅰ级21例,Ⅱ级15例。

1.3 治疗方法 入院后先给予禁食、持续胃肠减压, 全静脉营养及应用抗生素治疗, 维持水电解质及酸碱平衡；加用多巴胺改善肠道微循环, 用量为5 μg/(kg·min)；禁食水时间视病情变化而定, 一般患儿为9~13 d, 症状较轻的6~8 d。待患儿腹胀消失, 食欲恢复、肠鸣音基本恢复、大便潜血转阴等临床症状得到改善后3 d, 先每次1~2 ml试喂5%的糖水,逐渐加量, 每日4~6次；24 h后无异常情况, 开始缓慢喂食少量稀释母乳或配方乳, 视情况逐渐增量并过渡至正常母乳或配方乳。

2 结果

经保守治疗, Ⅰ级患儿全部获得痊愈；Ⅱ级9例痊愈,治愈率为83.3%。Ⅱ级6例保守治疗无效, 转手术治疗, 其中4例患儿因重症肺炎、心脏及多脏器功能衰竭等并发症而死亡, 死亡率11.1%。

3 讨论

NEC是新生儿临床常见症状之一, 在我国, NEC病死率可达10%~50%左右, 是严重威胁患儿生命健康的疾病之一,且以低体重早产儿的病死率最高；其中在美国, 体重小于1000 g的早产患儿病死率可达50%左右［3］。本组患儿中早产儿为21例, 占比58.3%, 临床认为这可能与早产儿的胃肠激素水平较低, 胃肠功能不成熟等因素有关；如出生时发生窒息也可加重患儿胃肠负担, 因此要注意预防早产窒息等情况［4］。

参考Bell分期将NEC分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。Ⅰ级为早期NEC, 患儿表现为有窒息或缺氧史, 体温不稳, 呼吸不规律或暂停, 心动过缓, 轻度腹胀, 伴腹泻, 大便潜血阳性, 此时间为保守治疗的最佳时间, 本组Ⅰ级患儿经保守治疗后均获得痊愈；Ⅱ级为中期NEC, 其病情在Ⅰ级的基础上进一步加重, 大便潜血阳性, 或肉眼可见胃肠道出血, 有血便, 伴腹臭味, 部分可见坏死的肠黏膜, 此时应严密观察患儿病情,一般情况良好患儿可给予保守治疗, 保守治疗病情未得到控制, 应立即转为手术治疗。Ⅲ级为晚期NEC, 应采取手术治疗,不宜使用保守治疗［5］。

NECⅠ级~Ⅱ级患儿可视病情情况, 采取保守治疗。在治疗上, 以禁食、持续胃肠减压、应用控制革兰阴性杆菌和厌氧菌抗生素等治疗为主, 依据血培养结果, 选定敏感的抗生素；并密切监测患儿的各项生命指征。对于NEC的治疗措施, 临床上还提出了一些矛盾性问题应予以注意, 如患儿的禁食与喂养问题。一般而言, NEC患儿应禁食并行胃肠减压以改善患儿的临床症状, 过早喂养可能增加NEC风险,而延迟喂养可能因营养不良而引起肠管绒毛上皮萎缩, 增加住院感染等风险。本组治疗过程中, 严密观测患儿各项生命体征变化, 等症状好转后再开始喂养, 如轻症患儿1周左右开始喂养；喂养的方式采用先给予糖水喂养, 再行稀释母乳的方式, 逐渐加量, 直至患儿完全好转, 给予正常母乳喂养。在应用抗生素方面, 研究指出, 延长抗生素治疗可能增加患儿病情并导致其死亡的风险, 应谨慎使用抗生素；在用药上,应注意耐药性, 对产ESBL病菌要避免使用青霉素、头孢菌素等, 要依据培养药敏选择抗生素或直接应用疗效确切的碳青霉烯类抗生素；产AmpC菌避免应用青霉素、1~3代头孢等,可应用碳青酶烯类、4代头孢等。

总之, 新生儿急性坏死性小肠结肠炎Ⅰ、Ⅱ级患儿可采用保守治疗。在患儿病情好转后从糖水开始逐步给予喂养；抗生素治疗时, 不但要注意其耐药性, 而且要把握好时限性。

［1］ 陈锦金.新生儿ABO溶血病静脉用大剂量丙种球蛋白与坏死性小肠结肠炎的关系研究.国际医药卫生导报, 2013, 19(15): 2381-2383.

［2］ Vieira MT, Lopes JM.Factors associated with necrotizing enterocolitis.J Pediatr(Rio J), 2003,79(2):159-164.

［3］ Berseth CL, Bisquera JA, Paje VU.Prolonging small feeding voolumes early in life decreases the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants.Pediatics, 2003, 111(3): 529-534.

［4］ 黄姗, 易斌, 杨星海, 等.腹腔引流治疗新生儿坏死性小肠结肠炎的评价.临床外科杂志, 2010, 18(6): 415-416.

［5］ 许笑南, 何少茹, 郑曼利, 等.新生儿坏死性小肠结肠炎各期危险因素差异分析.中华实用儿科临床杂志, 2013, 28(19): 1483-1486.

Analysis of conservative treatment of neonatal acute necrotizing enterocolitis in 36 cases

ZHANG Xian-wei, HOU Guang-jun, GENG Xian-jie, et al. Department of General Surgery, Zhengzhou Children's Hospital, Zhengzhou 450053, China

Objective To evaluate the clinical curative effect of conservative treatment of neonatal acute necrotizing enterocolitis.Methods 36 patients with acute necrotizing enterocolitis in children who were treated conservatively from January 2011 to October 2013 in our hospital, according to the relevant medical history, clinical manifestations and X-ray examination.Results After conservative treatment, all of Ⅰ grade and nine cases of Ⅱ grade got cured.But 6 cases of Ⅱ grade were invalid, and turn to the operation treatment, four cases of them died due to severe pneumonia, heart failure, multiple organ failure, and other complication.Conclusion Neonatal acute necrotizing enterocolitis that is in Ⅰ~Ⅱ grade could be treated conservatively, but should be pay attention to the treatment of contradictions of feeding and application of antibiotics.

Neonatal acute necrotizing enterocolitis; Conservative treatment

450052 郑州市儿童医院普外科