李 澎，赵 晖，张紫寅，唐建建，杨 堃，谢雪梅（.四川省达州市第二人民医院放射科 65000；.海南医学院附属医院神经外科，海口 5700；.中国医科大学第一附属医院病理科，沈阳 000）

随着血管内介入技术的发展与进步，弹簧圈栓塞治疗破裂或未破裂颅内动脉瘤技术也迅速发展起来，并已成为一个有效的治疗方法，并可与外科夹闭法手术相媲美[1－2]。然而，血管内介入治疗微小动脉瘤（直径小于3mm）仍然是一个挑战，原因在于微导管的位置缺乏稳定性，同时增加了术中动脉瘤破裂的风险。此外，此类动脉瘤的载瘤动脉一般较狭窄且容易被撕裂，因而外科夹闭手术治疗微小动脉瘤也存在严重的困难[3]。因此，需要采用先进的血管内介入技术以降低并发症的风险。

目前采用单一支架置入技术栓塞治疗微小动脉瘤的研究越来越多，但其效果尚无定论[3－4]。作者对采用单一支架置入技术栓塞治疗微小颅内动脉颈内动脉段（ICA）动脉瘤的患者临床资料作了回顾性分析，评估其安全性、可行性和疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集达州市第二人民医院和海南医学院附属医院2003年8月至2012年1月收治的微小ICA动脉瘤患者14例的临床资料，其中，男4例，女10例；年龄35～72岁，平均58.7岁。入院时8例患者表现为急性蛛网膜下腔出血（SAH），Hunt－Hess分级评估结果为Ⅱ级3例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。影像学检查发现：因微小ICA动脉瘤破裂者5例，其他动脉瘤破裂者3例；微小ICA动脉瘤未破裂者9例。动脉瘤位置：8例鞍突旁ICA动脉瘤，4例脉络膜前动脉，2例大脑后交通动脉。

1.2 方法 由1名神经外科医师和1名介入神经放射科医师共同评定患者的基本生命状态以及治疗方案。术者采用单一支架置入技术治疗5例解剖学位置特殊的破裂性微小ICA动脉瘤，其余9例采用支架辅助弹簧圈栓塞技术。7例无SAH表现的患者术前3d口服抗凝药物波立维，剂量为75mg／d。患者全身麻醉、肝素化后，严格监测心电图、血压、血氧饱和度等。采用Seilingder术经右侧股动脉置入导管，3D数字减影血管造影（DSA）显示的动脉瘤大小（从瘤颈到瘤底部的最大垂直高度）以及载瘤动脉的直径。术中通过微导管将微弹簧圈缓慢推入动脉瘤腔，再植入Neuroform自膨式支架（Boston Scientific／Target，Fremont，California，USA），其最佳直径应大于载瘤动脉直径0.5～1.0mm。手术结束后30min以内，每10min行一次DSA造影，以便确认填塞效果及术中并发症；观察的指标是支架的位置与稳定性、支架或弹簧圈与血管壁的粘贴度、有无其他动脉瘤破裂。若由于弹簧圈或微导管不稳定而导致首次经栓塞失败，所有患者均给予单一的支架置入技术治疗。术后应局部压迫穿刺点止血，且制动7h。抗凝治疗方案：低分子肝素钠皮下注射72h、口服抗凝药物波立维至少3个月或阿司匹林6个月。术后12个月内，行3D－DSA复查患者的动脉瘤闭塞情况，改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）评价患者预后疗效。

1.3 统计学处理 统计分析采用SPSS 13.0软件，计量资料的比较采用t检验或方差分析，计数资料或等级资料比较采用χ2检验或秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单一支架置入治疗组患者的预后分析 本组13例血管内栓塞治疗微小ICA动脉瘤手术完全成功，1例（7.1%）患者出现术中动脉瘤破裂出血，给予及时输血等抢救成功。术后载瘤动脉显影正常，无异位栓塞等并发症。仅置入支架治疗组5例，1例患者术中成颈动脉海绵状瘘（CCF），而采用弹簧圈辅助支架栓塞。随访结果：4例（80.0%）动脉瘤9个月后完全闭塞，mRS评分完全无症状3例（60.0%），死亡0例；其中1例患者尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活、mRS评分为1分；1例患者轻度残疾、mRS评分为2分；3例患者完全无症状、mRS评分为0分。

2.2 支架辅助弹簧圈栓塞治疗组患者的预后分析 采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗组9例：12个月后动脉瘤完全闭塞8例（88.9%），mRS评分完全无症状5例（55.0%），死亡1例（11.1%）。1例动脉瘤部分闭塞，轻度残疾、mRS评分为2分；1例有轻微症状与1例失访的患者，其mRS评分均为1分；1例患者3个月后死亡，死因为多发性颅内动脉瘤破裂出血。统计结果显示，仅置入支架组的患者mRS评分较支架辅助弹簧圈高（t＝4.21，P＝0.039）；然而，其动脉瘤完全闭塞率较低（χ2＝5.09，P＝0.011）。

3 讨 论

目前，不同大小的颅内动脉瘤破裂出血风险无法预知，而如何治疗直径微小、无症状的颅内动脉瘤争议颇多。究竟采用手术夹闭还是血管内栓塞治疗微小动脉瘤至今尚无定论[1－2]。过去，国际未破裂颅内动脉瘤研究协会（The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms，ISUIA）认为：无SAH病史的小动脉瘤（直径小于7mm）很少发生破裂[3－4]。与此相反，最近的研究证实，微小的动脉瘤破裂出血构成所有破裂动脉瘤疾病的15%和7%[5－6]。一篇韩国学者的关于破裂动脉瘤的大小和位置的研究报道中也指出，微小动脉瘤破裂出血占所有破裂动脉瘤疾病的7.9%，而66%的破裂动脉瘤为直径小于7mm的动脉瘤。这些结果表明，微小动脉瘤破裂在临床上的情况并不少见[6－7]。而且，达州市第二人民医院过去3年内总共收治125例颅内动脉瘤破裂患者，其中14例（11.3%）属于微小动脉瘤（直径小于3mm）。

然而，微小动脉瘤的弹簧圈栓塞治疗方法因其较难的操作技术而备受争议，例如：微导管在弹簧圈栓塞时较易脱出、必须重新手术，而术中操作粗暴使得动脉瘤较易破裂[7]。在这些情况下，手术夹闭技术的操作难度大幅提高，因为微小动脉瘤管壁往往较薄、管径非常小而不能耐受手术的撕裂与破坏。尽管最近的几项研究显示弹簧圈栓塞术在治疗微小动脉瘤的可行性与良好的预后，然而术中其破裂比率仍高于直径较大的颅内动脉瘤（直径超过3mm）[7－8]。因此，需要更高级的改良的血管内栓塞技术来治疗这些具有挑战性的病变，从而降低术中并发症的风险。随着支架材料和技术的发展，治疗微小动脉瘤的新概念已经演变成“腔内旁路”或“腔内重建”。

近年来，各种类型的冠状动脉和颅内支架已被用于动脉瘤的治疗中，其作用机制是改变瘤腔内血流方式、促进血栓形成与瘤颈内膜增生。国内外报道显示，仅采用支架技术而不使用弹簧圈栓塞微小直径动脉瘤效果较好[9]。此外，许多新型支架一般具有高密度的金属丝网，不仅可以有效地改变瘤腔内血流方式，还可适当避免动脉分支的穿孔。然而，这种新的支架的有效性和安全性还没有得到明确的证实。仅采用支架置入首次应用于辅助弹簧圈血管内栓塞的手术方法中，其治疗颅内动脉瘤的适应证有（1）老年患者；（2）SAH患者且Hunt－Hess分级较高[10]。本组14例微小动脉瘤，7.1%患者出现术中动脉瘤破裂出血，抢救及时而出院。7.1%患者术中形成CCF，给予弹簧圈辅助支架栓塞后载瘤动脉显影正常，无异位栓塞等并发症。仅置入支架组9个月后动脉瘤完全闭塞率80.0%，完全无症状率60.0%，病死率0%。支架辅助弹簧圈组12个月后完全闭塞率88.9%，完全无症状率55.5%，病死率11.1%。统计结果显示，虽然仅置入支架组的患者mRS评分较支架辅助弹簧圈组高，但是其动脉瘤完全闭塞率较低。这一结果与近期学者的报道相吻合[11]。本研究不足之处在于：病例数较少，随访时间不够长。

综上所述，本研究中采用单一支架栓塞微小动脉瘤的患者完全闭塞率较低，但是患者的并发症少、预后生存质量较高。如何治疗微小动脉瘤仍然是一个挑战，采用单一支架置入血管内栓塞治疗微小动脉瘤的方法与疗效仍有待更多的研究去证实。

[1]Zhang Z，Yang K，Wang C，et al.Congenital pial arteriovenous fistula in the temporal region draining into cavernous sinus：a case report[J].Korean J Radiol，2013，14（3）：497－500.

[2]Schuette AJ，Hui FK，Spiotta AM，et al.Endovascular therapy of very small aneurysms of the anterior communicating artery：five－fold increased incidence of rupture[J].Neurosurgery，2011，68（3）：731－737.

[3]Chae KS，Jeon P，Kim KH，et al.Endovascular coil embolization of very small intracranial aneurysms[J].Korean J Radiol，2010，11（5）：536－541.

[4]Heller R，Calnan DR，Lanfranchi M，et al.Incomplete stent apposition in Enterprise stent－mediated coiling of aneurysms：persistence over time and risk of delayed ischemic events[J].J Neurosurg，2013，118（5）：1014－1022.

[5]Chalouhi N，Campbell P，Makke Y，et al.Treatment of complex intracranial aneurysms with a telescoping stent technique[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2012，73（5）：281－288.

[6]Hauck EF，Tawk RG，Karter NS，et al.Use of the outreach distal access catheter as an intracranial platform facilitates coil embolization of select intracranial aneurysms：technical note[J].J Neurointerv Surg，2011，3（2）：172－176.

[7]O′Kelly CJ.Should stents be used in the treatment of ruptured intracranial aneurysms[J].J Neurosurg Sci，2011，55（1）：27－33.

[8]Ioannidis I，Lalloo S，Corkill R，et al.Endovascular treatment of very small intracranial aneurysms[J].J Neurosurg，2010，112（3）：551－556.

[9]Hwang JH，Roh HG，Chun YI，et al.Endovascular coil embolization of very small intracranial aneurysms[J].Neuroradiology，2011，53（5）：349－357.

[10]Signorelli F，Scholtes F，Bojanowski MW.Very small intracranial aneurysms：Clip or coil[J].Neurochirurgie，2012，58（2／3）：156－159.

[11]李晓玲，陈艳，张紫寅.支架辅助微弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤的疗效分析[J].四川解剖学杂志，2011，19（4）：4－6.