周智恩，李汉忠，石冰冰

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院泌尿外科，北京100730)

功能静止型嗜铬细胞瘤是指临床无症状或不具有高儿茶酚胺血症的典型症状，如发作性心悸、头痛、大汗、持续性或波动性高血压［1］。这部分患者术前若未准确诊断，在手术中可能会出现血压剧烈波动，严重时可出现高血压危象，乃至危及患者的生命安全。为增进对功能静止型嗜铬细胞瘤的认识，提高其诊治水平，现将我院近3年收治的29例功能静止型嗜铬细胞瘤患者的诊治经验报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

北京协和医院2010年5月至2013年5月间共收治嗜铬细胞瘤患者250例(局限于肾上腺内)，其中功能静止型嗜铬细胞瘤29例，占11.6%。均接受手术治疗并经病理证实为嗜铬细胞瘤。其中肿瘤位于双侧肾上腺1例，右侧肾上腺13例，左侧肾上腺15例。年龄22～72岁，中位年龄45岁。女12例，男17例。4例因其他疾病检查时发现，2例因腰部不适就诊发现，其余23例患者均为体格检查时发现。所有患者术前均无高血压病史。所有患者均签署知情同意书。

1.2 实验室及影像学检查

1例患者在基本外科接受手术，术前未行内分泌检查。其余28例患者均在北京协和医院泌尿外科接受手术，术前均行内分泌检查，其中19例患者术前24 h尿肾上腺素(epinephrine，E)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)及多巴胺(dopamine，DA)均在正常范围;1例患者术前NE、DA升高，3例患者术前NE、E升高，5例患者仅NE升高。均行增强CT检查，肿瘤直径≤3 cm者6例，＞3 cm但≤10 cm者22例，＞10 cm者1例，增强扫描后绝大部分肿瘤呈现不均匀强化，部分肿瘤出现出血、坏死或囊性病变。23例术前行生长抑素受体显像的患者中，有11例未见异常;11例术前行131I-间碘苄胍(metaiodobenzylguanidine，MIBG)显像，1例未见异常。

1.3 方法

6例患者未行术前药物准备。其余23例术前准备采用可多华、酚苄明等α-受体阻滞剂药物实施术前充分扩容，准备时间1～4周，平均23.7 d。手术方法:4例接受经腹开放手术，余25例均接受腹腔镜手术。

2 结果

29例肿瘤均完整切除，病理证实为嗜铬细胞瘤。术中探查肿瘤时，6例术前未行药物准备的有2例血压无明显波动，2例血压轻度升高，2例出现血压的剧烈波动，最高收缩压达280 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)，出现高血压危象，经静脉应用降压药物控制血压平稳后完成手术。23例术前行药物准备的患者，术中探查肿瘤时仅6例出现血压轻度升高，最高收缩压在160 mmHg以内，在血管活性药物控制下均平稳完成手术。其余17例患者术中血压无明显波动。术后所有患者恢复顺利，部分患者术后应用少量血管活性药物，均在24 h之内停用。术后诊断为隐匿功能性嗜铬细胞瘤10例，无功能性嗜铬细胞瘤19例。

3 讨论

近年来随着查体的普及以及影像学技术的不断进展，肾上腺意外瘤(adrenal incidentaloma，AI)被发现的概率呈现逐年升高的趋势［2］。文献报道，临床上约有8.5%的AI为功能静止型嗜咯细胞瘤［3］。该类型缺少典型的阵发性高血压和头痛、心悸、多汗等症状，容易误诊或延迟诊断。但即使是功能静止型嗜咯细胞瘤，仍可能致命［4］，无症状不等于无功能，部分患者在特殊情况(如手术刺激等)下可诱发高血压，甚至发生嗜咯细胞瘤危象。

功能静止型嗜铬细胞瘤可分为两种表现形式:1)隐匿功能性嗜铬细胞瘤，指平时未表现出高血压等征象，但在严重外伤、感染、手术等应激条件下血压可急骤上升的嗜铬细胞瘤;2)无功能性嗜铬细胞瘤，指围手术期无血压波动的类型。由于在术前很难预测无高血压史的嗜铬细胞瘤者在手术等应激状态下是否会出现血压急骤升高，所以将两者总称为功能静止型嗜铬细胞瘤。本组29例患者术前血压均正常，其中8例术中血压轻度升高，2例术中突发高血压危象。因此术后诊断隐匿功能性嗜铬细胞瘤10例，无功能性嗜铬细胞瘤19例。

功能静止型嗜铬细胞瘤没有典型临床表现可能有以下原因:肿瘤虽含有大量儿茶酚胺类激素，但大多在肿瘤内部代谢，因此相对少量的血管活性物质和大量的无活性代谢物分泌进入循环系统;或瘤体相对较大，更易出血、坏死，功能受到影响;或有些患者心血管系统对儿茶酚胺不敏感［5］。但是在某种应激状态下，尤其是术中挤压肿瘤可使儿茶酚胺的释放量比平时大1 000倍，造成血压的大幅波动，给手术带来很大的难度。本组10例隐匿功能性嗜铬细胞瘤患者术前均无高血压病史及临床症状，但有8例在术中探查肿瘤时出现血压轻度升高，2例出现血压的剧烈波动，最高收缩压达280 mmHg，出现高血压危象。这表明，功能静止型嗜铬细胞瘤的“静止”只是相对的，术前准确诊断以及充分围手术期准备尤为重要，否则可能出现严重后果。

功能静止型嗜铬细胞瘤患者的发现很大程度上依赖影像学检查，肿瘤直径大者常出现陈旧性出血、坏死或囊变，B超常表现为混合性回声，增强CT常提示瘤体内部不均匀强化，但临床上很难单纯凭影像学检查作出定性诊断。内分泌检查对功能静止型嗜铬细胞瘤是必需的，但其诊断价值有限。因为功能静止型嗜铬细胞瘤的内分泌检查常提示血、尿儿茶酚胺正常或轻度升高。本组有9例患者术前内分泌检查提示尿儿茶酚胺异常，但其余20例患者术前内分泌检查结果均不支持嗜铬细胞瘤诊断。进一步的诊断依赖131IMIBG及生长抑素受体显像检查。131I-MIBG为肾上腺素能神经元阻滞剂，通过钠离子和能量依赖性胺摄取机制(Ⅰ型)被嗜铬细胞摄取而使肿瘤显像。131IMIBG显像诊断嗜铬细胞瘤的敏感性和特异性分别为82.41%和100%［6］。本组23例术前行生长抑素受体显像的患者中，有11例未见异常，阳性率仅为52.2%;而11例术前行131IMIBG显像，仅1例未见异常，阳性率高达90.9%。根据文献报道，其出现假阴性的原因可能与在一些情况下(如肿瘤直径小于1.5～2.0 cm或大的肿瘤内有广泛的坏死或出血)肿瘤对示踪剂摄取不够或服用利血平、可卡因、苯丙胺等影响机体对MIBG摄取的药物等有关［7］。对于无功能嗜铬细胞瘤131IMIBG显像是唯一有效的诊断方法［8］。因此对于功能静止型嗜铬细胞瘤，若术前影像学高度怀疑为嗜铬细胞瘤，即使内分泌检查及生长抑素受体显像均无阳性提示，仍应进一步行131IMIBG显像除外。

对于功能静止型嗜铬细胞瘤患者，术前也应严格药物准备，通常应用1～4周的可多华、酚苄明等α-受体阻滞剂药物实施术前扩容，以纠正患者潜在的低容量状态，减少术中血压的波动幅度，降低输血概率，减少手术危险性［9］。本组6例术前未行药物准备的病例有2例术中血压轻度升高，2例出现血压的剧烈波动，最高收缩压达280 mmHg，出现高血压危象，经静脉应用降压药物控制血压平稳后完成手术。而23例术前行药物准备的患者，术中探查肿瘤时仅6例出现血压轻度升高，最高收缩压在160 mmHg以内，在血管活性药物控制下均平稳完成手术。其余17例患者术中血压无明显波动。表明功能静止型嗜铬细胞瘤术前行药物准备对于提高手术安全性尤为重要。

手术切除肿瘤是首选的治疗方法［10］。术前通过对患者影像学资料进行详细分析，对手术的难易度作出充分的评估。腹腔镜手术切除功能静止型嗜铬细胞瘤是理想的手术方式［11］。在实施具体手术的过程中，可以先解剖和结扎肾上腺中央静脉，减少手术操作对肿瘤的刺激而产生大量儿茶酚胺，导致高血压危象的发生可能［12］。如果术中发现肿瘤与周围组织和(或)大血管紧密黏连，分离困难，应及时地转为开放手术。本组患者除4例因瘤体巨大(肿瘤最大径均＞8 cm)接受经腹开放手术外，其余25例均顺利完成腹腔镜手术。

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