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(武鸣县人民医院外一科，广西 南宁 535010)

结直肠癌是极其常见的恶性肿瘤之一，发病率高、预后差，严重危害了人类健康。据统计2010年美国有140 000例新发结直肠癌和52 000患者因结肠癌而死亡[1]。中国近年来因饮食结构的变化等因素，结直肠癌的发病率和死亡率呈大幅度上升趋势[2]。在我国接受治疗的结直肠癌患者大多为中晚期，其中大部分患者存在有不同程度的梗阻。恶性肠梗阻(Malignant bowel obstruction,MBO)是指由晚期肿瘤(包括结直肠恶性肿瘤、盆腔内妇科肿瘤或者其他来源的转移性肿瘤)导致的结直肠梗阻，是晚期结直肠癌的重要合并症和死因[3]。妇科肿瘤特别卵巢肿瘤及卵巢转移性肿瘤，亦是导致MBO的重要病因，据报道晚期妇科肿瘤导致MBO的发生率在5%～51%[4]。因此如何有效处理MBO是临床面临的重要课题之一。金属支架植入目前已开始应用于治疗MBO，取得了良好的效果。本文就金属支架植入治疗MBO的适应证、禁忌证、优点、并发症及疗效进行综述如下。

1 恶性肠梗阻的治疗策略

目前手术治疗MBO的治疗效果不确切，对术后生存质量的影响也没有肯定的结论。因此手术治疗MBO应该具有选择性，而非常规使用[5]。MBO治疗力求简单有效、安全的治疗手段解除梗阻。手术方式有造瘘手术、旁路手术和减瘤手术。手术方式的选择依据缓解梗阻的有效性、患者的承受性和对预期预后的影响来决定。相关文献报道手术治疗MBO有15%～20%的死亡率和40%～50%的并发症发生率[6]。

自从1991年Dohmoto等[7]首次报道可扩张金属支架(Self-expandable metallic stent,SEMS)运用于临床治疗消化道梗阻性

疾病，SEMS已经被广泛运用于消化道梗阻，包括食管梗阻、幽门梗阻、胆道系统梗阻及结直肠梗阻[8-10]。SEMS能够有效解除结直肠癌梗阻，其作用主要有3个方面：①它能过作为过渡治疗手段，解除结直肠梗阻后能够进行完善的肠道准备，在进一步进行结直肠癌根治术及一期吻合[9]；②对于MBO患者，作为姑息性治疗的有效手段或者作为减瘤治疗的过渡手段[11]；③少部分肠梗阻患者同时合并有严重心肺功能障碍，无法接受手术治疗，SEMS由于其创伤性小可作为其最佳治疗手段。

2 金属支架植入术治疗MBO的适应证、禁忌证和优点

金属支架通常由镍钛记忆合金材料制成，通过内窥镜及透视监视下予以放置。SEMS的适应证主要为：单个部位的结直肠癌梗阻且支架导丝能过穿过梗阻部位[11]。此外在冗长的乙状结肠、结肠脾曲和肝曲，SEMS的置入难度大大增加。Xinopoulos等[12]和Johnson等[13]均报道了由于乙状结肠和结肠脾曲的迂曲而导致SEMS置入最终失败。Vemulapalli等[11]也报道了因为肿瘤侵犯导致梗阻部位失去正常解剖结构，SEMS无法成功置入。因此术前有效的检查如CT、MRI等，明确梗阻部位、梗阻程度，是非常有必要的。超低位梗阻是导致SEMS置入术失败的又一常见原因。Johnson等[13]报道超低位MBO置入金属支架后，容易出现支架移位而导致失败。

目前有9篇英文文献[11-19]比较了SEMS和手术治疗MBO的优缺点。这些研究总共包含了410例MBO患者，其中SEMS组195例和手术组215例。导致MBO的病因最常见的为IV期结直肠癌，其次为卵巢癌和转移性胃癌。

SEMS置入术治疗MBO的成功率为93.9%。SEMS治疗MBO的优点：①SEMS治疗MBO能够有效缩短住院时间和降低医疗费用；②SEMS创伤性小，是MBO患者伴有心肺功能障碍而无法耐受手术的最佳选择；③与手术相比SEMS并发症发生风险要低，对肿瘤晚期患者是相对安全的，虽然目前无直接的询证医学证据；④SEMS治疗MBO在预期的生存时间内避免了造瘘手术，极大提高了患者生活质量。Tilney等[20]进行的一项Meta分析中提出SEMS成功率为92.6%,死亡率为5.7%，而SEMS患者术后住院时间要比手术组患者平均减少8 d且SEMS患者需要ICU治疗的人数亦明显少于手术组患者。Law等[14]报道了一项关于SEMS治疗MBO的回顾性研究，其中SEMS组纳入30例和手术组纳入31例患者，29例患者成功实施了SEMS置入术；有1例患者在支架置入过程中出现了结肠穿孔并实施了急诊Hartmann手术，住院期间有4例SEMS患者死亡，死亡原因为晚期肿瘤和急性急性心肌梗死；有8例手术组患者死亡，死亡原因为心、肺、肾功能障碍和晚期肿瘤；2组患者住院期间的并发症发生率相当；此外SEMS患者的住院时间明显短于手术患者的时间(分别为4 d和8 d)，SMES组进入ICU治疗的人数同样也明显少于手术组。

3 金属支架植入术治疗MBO的主要并发症

SEMS置入术的早期并发症有结直肠穿孔和出血，后期并发症有穿孔、再梗阻和支架移位。结直肠穿孔是最严重的并发症，需要急诊手术治疗，死亡率高。SEMS置入术导致2种穿孔：急性和迟发性，目前报道的发生率不尽一致。Van等[18]报道在10例患者实施SEMS置入术治疗MBO，成功植入SEMS 9例，1例因支架导丝无法通过梗阻部位而失败，有2例患者在置入术后12 d出现结直肠穿孔而死亡，病理检查提示在支架的近端出现穿孔。晚期出现4例穿孔患者分别发生在置入术后的44 d、106 d、351 d和355 d，此外有2例发生支架梗阻，分别为粪性梗阻和组织长入支架而导致梗阻。Van等[18]分析高的穿孔发生率与支架的材料和设计有密切关系。Datye等[21]综合分析了82篇文章中2 287例接受SEMS置入术的患者，总体穿孔发生率为4.9%；其中有1 178例患者是因为MBO进行SEMS，有650例患者作为结直肠癌根治术的过度性治疗手段,发生穿孔的比例分别为4.8%和5.4%；早期穿孔率明显高于后期，分别为26.1%及11.7%；导致穿孔的原因复杂，其中直接与支架相关的穿孔和与支架无确切相关的穿孔各占37.8%和31.5%，2者比较无统计学差异。

导致穿孔的具体病因不是十分明了，可能有以下几个方面因素[11,14,18]：①技术性穿孔，如在置入过程中不顺利而采用暴力置入导丝导致的穿孔；②金属支架设计本身存在不足，如支架末端过于锋利，置入过程中支架出现成角；③置入多个支架，或者支架选择的不匹配，直径过大的支架会导致肠壁受到压迫及缺血穿孔；支架直径过小则不能成功解除梗阻；④梗阻时间过长，肠壁本身存在水肿缺血，微循环障碍，容易发生缺血穿孔。晚期穿孔的主要病因是肿瘤过度生长而导致穿孔的发生，其他的原因有肠管本身存在潜在病变而出现的穿孔。

SEMS其他常见并发症为支架移位和再梗阻，一般发生率低，但需要二次治疗。SEMS移位的发生率与梗阻部位关系密切。梗阻位置越低，支架越容易发生移位。再梗阻的常见原因是肿瘤在支架腔内过渡生长导致，常常需要再次置入支架。Tomiki等[17]报道18例患者接受SEMS治疗，其中3例患者发生再梗阻，1例发生支架移位，再梗阻的原因是肿瘤过度生长，1例支架移位病例的梗阻部位为直肠。

4 金属支架植入术治疗MBO对生存的影响

近年来随着放化疗等非手术治疗手段的发展和临床的广泛开展，晚期肿瘤患者获得相对满意的治疗效果，晚期肿瘤患者更强调个性化治疗。虽然SEMS作为姑息性治疗手段，肿瘤未予以切除，但是据文献报道[12,14,17]SEMS治疗MBO和手术治疗取得相似的生存效果。此外，目前关于SEMS联合放化疗治疗MBO的临床资料报道较少，无法评价其治疗效果。在关于SEMS治疗MBO的外文文献中，其中7篇文献[11-15,17-18]报道了SEMS对生存的影响。MBO患者的预期寿命在1年以内，虽然结果提示减瘤手术有延长生存时间的趋势，但是和SEMS比较，均没有统计学意义。

5 展望

SEMS作为姑息性治疗MBO是有效可行的，但是也存在一定的争议。和造瘘术比较，SEMS治疗MBO的并发症的发生率和对预后的影响是否具有优势，患者术后的生存质量提高的程度等，都是需要进一步评价的。SEMS联合放化疗的可行性，也需要进一步的评价。

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