叶江琳 吴杰妍

(广州中医药大学第三附属医院内科，广东 广州 510360)

卒中后中枢性疼痛(central post-stroke pain，CPSP)是卒中常见并发症之一，是卒中后痛觉传递通路受损的症状，多继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状动脉供血区受损后，亦被称为“丘脑疼痛综合征”，表现为一侧肢体难以缓解和药物抵抗的持续疼痛，导致神经功能缺损恢复时间延长，严重影响患者生存质量。2011-11—2012-11，我们在西医常规治疗基础上采用温针灸配合中药治疗CPSP 26例，并与西医常规治疗26例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1病例选择

1.1.1 诊断标准 ①符合Klit等［1］推荐的CPSP诊断标准，且经头颅CT或MRI确诊为卒中，卒中发生时或发生后出现疼痛。②通过影像学，消极的或积极的感觉特征明确，躯体疼痛的部位与中枢神经损伤区域相对应。③疼痛视觉模拟评分(VAS)［2］3～10分，简版McGill疼痛问卷-2(SF-MPQ-2)［3］评分47 ～66 分。

1.1.2 纳入标准 符合CPSP诊断标准;年龄＜70岁，病程＜1年;患者知情同意并签署知情同意书接受治疗。

1.1.3 排除标准 不符合上述诊断标准和纳入标准者;排除由其他原因导致的疼痛，如运动、炎症和其他组织损伤;排除其他类型的疼痛，如躯体感觉性疼痛和外周神经病理性疼痛;严重神经功能缺损，如失语、视听障碍，不能配合测评和治疗者。

1.2 一般资料 全部52例均为我院神经内科住院患者，使用随机数字表法分为2组。治疗组26例，男20例，女6例;年龄49～68岁，平均(57.48±14.26)岁;病程20～46 d，平均(57.48±14.26)d;卒中类型:脑出血7例，脑梗死17例，混合型2例。对照组26例，男18例，女8例;年龄52～69岁，平均(58.62±13.75)岁;病程20～47 d，平均(35.56±5.34)d;卒中类型:脑出血8例，脑梗死15例，混合型3例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组患者均使用《中国脑血管病防治指南》［4］推荐药物、手术(含微创手术)及介入治疗进行卒中治疗，同时加服镇痛药物。所有病例均建立包括基线资料在内的专用治疗病历，以便进行系统治疗。

1.3.1 治疗组 在常规治疗基础上加温针灸联合中药治疗。温针灸取穴:水沟，双侧内关、风池、天柱、外关、极泉、阳陵泉、委中。患者取卧位，用 0.35 mm×40 mm或0.35 mm×50 mm毫针针刺所选穴位。进针得气后将艾条切成1.5 cm长小段置于针尾上燃烧，施以温针灸，每穴灸3壮，留针30 min后出针，每日1次。中药予桃红四物汤加减。药物组成:桃仁15 g，红花10 g，川芎10 g，当归10 g，白芍药 15 g，甘草 6 g，地龙 10 g，香附 10 g，五灵脂15 g。每日1剂，水煎取汁100 mL，分早、晚2次温服。

1.3.2 对照组 在常规治疗基础加用盐酸阿米替林片(湖南洞庭药业股份有限公司，国药准字 H43020561)50 mg，每日2次口服。

1.3.3 疗程 2组均7 d为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛症状评分 2组治疗前后分别使用VAS及SF-MPQ-2量表进行评分，以具体评分数值变化进行疼痛改善评估。

1.4.2 生存质量量表评分 2组治疗前后分别使用健康状况调查问卷(SF-36)［5］及中文版日常生活能力评定Barthel指数(BI)［6］进行评分，以具体评分数值变化进行生存质量改善评估。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，使用配对t检验。

2 结果

2.1 2组治疗前后SF-36及BI评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后SF-36及BI评分比较分，±s

表1 2组治疗前后SF-36及BI评分比较分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=26)对照组(n=26)治疗前 治疗后SF-36评分 409.52±118.27 534.28±126.69＊△治疗前 治疗后419.38±120.41 486.44±133.52 BI评分 50.31±29.30 68.63±32.57＊△51.13±30.62 59.65±31.42

由表1可见，治疗组治疗后SF-36及BI评分与本组治疗前及对照组治疗后比较均明显升高(P＜0.05)。对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 2组治疗前后VAS及SF-MPQ-2评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后VAS及SF-MPQ-2评分比较分，±s

表2 2组治疗前后VAS及SF-MPQ-2评分比较分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗组(n=26)对照组(n=26)治疗前 治疗后VAS评分 8.3±1.4 4.2±0.7＊△治疗前 治疗后8.1±1.6 6.9±1.3 MPQ评分 57.7±10.4 39.4±5.3＊△60.1±11.2 52.7±10.3

由表2可见，治疗组治疗后VAS及SF-MPQ-2评分与本组治疗前及对照组治疗后比较均明显降低(P＜0.05)。

3 讨论

卒中具有高发病率、高致残率的特点，我国每年新发卒中患者约200万，其中70%～80%的患者因后遗症影响生活［7］。卒中后慢性疼痛也是卒中后遗症之一。其中肩痛、卒中后中枢性疼痛、痛性痉挛、头痛等是最常见的卒中后慢性疼痛类型。CPSP一般在神经受损后1个月内发生，表现为药物抵抗和难以缓解的疼痛。现代医学对此类疼痛尚无通用、有效的治疗方法，严重影响患者生存质量［8］。目前，对于CPSP的治疗主要包括药物治疗、物理治疗、手术治疗和电刺激。其中药物治疗较为常用，常用的治疗药物包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药及阿片类药物。三环类抗抑郁药为治疗神经病理性疼痛的一线用药，阿片类药物由于其戒断症状严重，一般不作为一线用药［9］。而手术治疗多为创伤性操作，虽然有良好的疗效，但手术创伤大，术后有功能损害可能，故不作为常规治疗手段。因此，寻求一种安全、有效的CPSP治疗方法显得尤为重要。

卒中属中医学中风范畴。唐宋以前论中风以“外风”学说为主，《灵枢》认为中风的病因主要是真气不足，而邪气独留;《素问·灵兰秘典》指出“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃”;《金匮要略》认为是经络空虚，风邪乘虚入中。由上可见，卒中的病位在脑，病理机制是“窍闭神匿，神不导气”。卒中后疼痛病机在于中风后各种原因引起的经脉气血运行不畅。《素问·举痛论》指出:“寒气客则脉不通，脉不通则气因之则痛。”而经脉气血的流行又与心、神关系密切，神能导气，气畅则道通，通则不痛，“心寂则痛微”。因此，CPSP的病机为气滞血瘀，瘀血阻络。《血证论》指出:“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞凝而痛，所谓痛则不通也。”治宜祛瘀通络，行气止痛。本研究运用温针灸结合桃红四物汤进行治疗。其中温针灸是针刺与艾灸结合运用的一种方法，具有温阳行气、温经散寒、祛瘀止痛等作用。水沟为督脉、手足阳明经之会，督脉起于胞中，上行入脑，开窍启闭以“醒脑调神”;内关为八脉交会穴之一，通于阴维，属厥阴心包之络穴，有养心宁神、疏通气血之功;风池、天柱疏通气血，安神定眩;外关、极泉、阳陵泉、委中通经活络。温针灸诸穴，远近配合，能起调和脏腑、调神理气、祛瘀通络、活血止痛等作用。针刺可刺激局部穴位感受器，降低交感神经的兴奋性，促进局部血液循环，改善代谢和营养血管神经。桃红四物汤方中桃仁、红花、川芎活血化瘀;地龙通络活血化瘀;配合五灵脂加强疏通血脉、散瘀止痛之功;予香附行气止痛;当归补血养肝，活血止痛;白芍药敛阴养肝，缓急止痛;甘草和中，调和诸药。诸药共奏活血养血、化瘀止痛之功。

本研究对CPSP患者在常规西医治疗基础上，加运用温针灸配合中药综合治疗，可明显缓解患者疼痛症状，促进神经功能的改善和日常生活能力的恢复，提高生存质量。且毒副作用少，创伤小，可以长期服用，有着西医治疗无法替代的优势，是西医常规治疗CPSP的有益补充，值得临床借鉴和推广。

［1］ Klit H，Finnerup NB，Jensen TS.Central post-stroke pain:clinical characteristics，pathophysiology，and management［J］.Lancet Neurol，2009，8(9):857-868.

［2］ 宗行万之助.疼痛的估价:用特殊的视觉模拟评分法作参考(VAS)［J］.疼痛学杂志，1994，2(4):153.

［3］ Dworkin RH，Turk DC，Revicki DA，et al.Development and initial validation of an expanded and revised version of the Shortform McGill Pain Question naire(SF-MPQ-2)［J］.Pain，2009，144(1-2):35-42.

［4］ 饶明俐.中国脑血管病防治指南［M］.北京:人民卫生出版社，2007:71-89.

［5］ 李春波，何燕玲.健康状况调查问卷SF-36的介绍［J］.国外医学:精神病学分册，2002，29(2):116-119.

［6］ 卓大宏.中国康复医学［M］.北京:华夏出版社，1990:144-147.

［7］ 张通.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)［J］.中国康复理论与实践，2012，18(4):301-318.

［8］ Henry JL，Lalloo C，Yashpal K.Central poststroke pain:an abstruse outcome［J］.Pain Res Manag，2008，13(1):41-49.

［9］ Moulin DE，Clark AJ，Gilron I，et al.Pharmacological management of chronic neuropathic pain-Consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society［J］.Pain Res Manag，2007，12(1):13-21.