(中山大学附属第五医院，广东珠海519000)

幽门螺杆菌(HP)感染是导致慢性胃炎的重要原因，根除HP有促进溃疡愈合、抑制胃溃疡复发、治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、缓解功能性消化不良及预防胃癌等作用［1，2］。近年来HP感染慢性胃炎治疗过程中HP耐药率上升、HP根除率下降已经为影响治疗效果的主要原因［3～7］。质子泵抑制剂(PPI)、铋剂联合两种抗生素的四联方案是目前根除HP感染的一线方案。艾普拉唑、埃索美拉唑均是新一代苯丙咪唑类PPI药物，与经典的PPI奥美拉唑化学结构相似，但在结构上进行了优化［5～7］。2012年 12月 ～2013年 4月，我们采用艾普拉唑或埃索美拉唑联合铋剂10天四联方案治疗HP感染慢性胃炎，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 120例HP感染慢性胃炎患者，男80例、女40例，年龄18～65岁，均因上腹痛、烧心、反酸等上消化系统症状就诊，经电子胃镜、快速尿素酶素实验确诊。排除标准:①治疗前2周内用过PPI或H2受体拮抗剂，治疗前4周内用过抗生素或铋剂。②怀孕或哺乳妇女。③同时患有其他严重疾病(如冠心病、肾脏疾病等严重其它系统疾病或幽门梗阻、克罗恩病、溃疡性结肠炎等的严重的其他胃肠道疾病)。④明显的“报警症状”，如非自主的体质量减轻、贫血、恶液质或其它可能提示恶性疾病、严重疾患的征兆。⑤有上消化道手术史(溃疡穿孔行修补术者除外)。⑥对本研究所用药物有过敏史或交叉过敏者。⑦既往曾行HP根除治疗。⑧入组前3个月参加过其他药物临床实验者。⑨入组前4周服用可能干扰CYP酶系统功能的药物(如非甾体抗炎药、安定、苯妥英钠等)。⑩患者不能正确表达自己主诉(如精神病、严重神经官能症等)、依从性差或有药瘾等不宜进行药物临床实验的特殊嗜好者。出现以下情况则实验终止:①出现严重不良反应，患者无法耐受。②出现其他疾病干扰本实验。③未按规定用药。④失访。⑤治疗期间妊娠。随机分为A、B组，各60例。

1.2 治疗方法 A组口服埃索美拉唑20 mg、枸橼酸铋钾0.22 g、阿莫西林克拉维酸钾 0.914 g，2 次/d;左氧氟沙星0.5 g，1次/d。B组口服艾普拉唑5 mg、枸橼酸铋钾0.22 g、阿莫西林克拉维酸钾0.914 g，2 次/d，左氧氟沙星0.5 g、1 次/d。两组疗程均为10 d。PPI和铋剂于餐前0.5 h服用，抗生素于餐后即服。

1.3 疗效评价 ①HP根除情况:疗程结束4～6周内复诊，行14C尿素呼气试验。试剂盒购自深圳市中核海得威生物科技有限公司(批号:04121116)。依据使用说明书判断是否成功根除HP。②临床疗效:治疗结束4～6周随访，上消化道症状(如上腹痛、烧心、反酸等)无减轻或加重为无效;明显减轻为有效;症状消失为治愈。总有效率=(有效例数+治愈例数)/获随访病例总数×100%。③不良反应发生情况。对所有入组病例的随访结果进行意向性分析(ITT分析)及符合方案集分析(PP分析)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料符合正态分布者用±s描述;满足正态分布、方差齐性计量资料比较采用t检验;无序分类资料比较用χ2检验或确切概率法;有序分类资料比较采用两个独立样本比较的秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组58例、B组52例共110例完成随访。A、B组HP根除率符合方案集分析分别为81.03%(47/58)及 80.77%(42/52)，意向性分析分别为78.33%(47/60)及70.00%(42/60)，两组 HP根除率差异无统计学意义。A组无效3例、有效9例、治愈46例，总有效率94.83%(55/58);B 组分别为 3、4、45例和94.23%(49/52)，两组总有效率差异无统计学意义。A 组3例(5.17%)，B 组3例(5.77%)出现不良反应，包括腹泻、头晕、失眠、口腔异味及经期延长，但不良反应轻、持续时间短，停药后均消失。两组不良反应发生率差异无统计学意义

3 讨论

近十年来国内外有关HP感染相关疾病的根除方案是基于PPI联合两种抗生素的三联方案，但耐药性的增长导致HP根除率逐年降低，已引起全球消化病专家的广泛重视。我们的前期研究表明珠海地区标准7天三联疗法和10天序贯疗法HP根除率均不超过60%［7］。近来国内外消化病专家对HP感染的处理已有共识，一致推荐应用PPI、铋剂联合两种抗生素的10～14天四联方案作为初治患者根除HP的一线方案［1，2］，但目前相关临床研究报道甚少。

本研究结果显示，两种方案的HP根除率差异无统计学意义，但两种方案HP根除率均明显高于本地区含艾普拉唑或埃索美拉唑标准7天三联疗法及10天序贯疗法的HP根除率［7］，与全国多中心研究的含艾普拉唑及铋剂7天四联疗法的HP根除率78.2%相近［5］，表明艾普拉唑联合铋剂四联方案具有较高的HP根除率。本研究两组均有94%以上的上消化道症状状缓解率，不良反应轻微且发生率低，表明埃索美拉唑或艾普拉唑联合铋剂10天四联方案治疗HP感染慢性胃炎较为安全。

PPI的抑酸作用是根除HP的重要因素。其作用机制:①抑制酸分泌，改善临床症状，提高患者用药依从性。②具有抗菌活性［8］。③通过抑酸影响胃内PH值，增强抗生素抗菌活性［9］。④抑制胃酸分泌，相对提高局部抗生素浓度。本研究方案选用的艾普拉唑，虽与奥美拉唑化学结构相似，但在苯并咪唑上用吡咯环取代了氢，在吡啶环上用氢取代了甲基，使其具有更强、更持久、更稳定的抑制胃酸分泌作用。艾普拉唑在已上市的PPI中等效剂量最小(5 mg艾普拉唑即与奥美拉唑20 mg疗效相当)，半衰期最长(可达3～4 h)，能维持全天较高的胃内pH水平，有效减少夜间酸突破现象。艾普拉唑不经肝脏CYP2C19代谢，疗效不受CYP2C19基因多态性的影响，抑酸效果的个体差异较小［10］，证实艾普拉唑根除HP有良好的应用前景。

现已明确，HP对抗生素的耐药是HP根除率低下的重要原因。目前国内外［1，2］均推荐应用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氧沙星等抗生素。由于HP对抗生素的耐药具有显著地区差异［11］，因此不同地区在采用四联方案根除HP时应了解本地区HP对抗生素的耐药情况。珠海地区克拉霉素耐药率达42.1%，甲硝唑的耐药率亦达90%以上，而左氧氟沙星和阿莫西林的耐药率相对较低［12］。阿莫西林为半合成的β-内酰胺类抗生素，具有选择性高、毒性低的特点。克拉维酸是β-内酰胺酶抑制剂，对细菌产生的β-内酰胺酶有抑制作用，与阿莫西林等β-内酰胺类抗生素合用可以减少细菌的耐药性，增强阿莫西林的抗菌作用。近年有文献报道含阿莫西林克拉维酸钾的HP根除方案取得了较好的疗效［7，13］。结合珠海地区HP对常用抗生素体外耐药情况和国内外治疗指南共识意见，本研究选择阿莫西林克拉维酸钾和左氧氟沙星作为抗生素，效果满意。本研究为本地区HP感染治疗方案的选择提供了临床依据。

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