毛翠英，吕 娜，梁 培，卢占锋

（河南省许昌市第二人民医院肾内科，河南 许昌 461000）

动静脉内瘘穿刺护理体会

毛翠英，吕 娜，梁 培，卢占锋

（河南省许昌市第二人民医院肾内科，河南 许昌 461000）

血液透析时，血液需迅速进入透析器内，经“洗净”后再流回体内。浅部静脉容易穿刺，但由于静脉血流速度太慢，血流量难以达到透析的要求。动脉血流量大，可满足血透要求，但部位较深，穿刺难度大且不易反复使用。因此，尿毒症患者进入维持性血液透析之前，为了引血方便必须首先在腕部做动静脉内瘘吻合术，即将腕部的桡动脉与头静脉进行端侧吻合或端端吻合，这样浅部静脉里流的是动脉血，使血流量达到透析的要求。由于动静脉内瘘具有穿刺成功率高，维持时间长，感染、出血等并发症少的优点，在临床上普遍采用。

1 内瘘穿刺前的准备

首先应检查内瘘血管成熟情况，内瘘成熟需3～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，有动脉震颤或搏动。一般前2周不能使用，过早的使用易导致血管纤维化、管腔狭窄、使用寿命缩短。

先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向，再决定穿刺的部位和穿刺的方向，通常新的内瘘管壁薄而脆，最初穿刺很容易引起皮下血肿而影响再次穿刺。因此，最好由经验丰富的护士操作。动脉穿刺点一般在吻合口上3～4cm，根据血管充盈情况决定顺血流方向还是逆血流方向穿刺，静脉端应顺血流方向穿刺，穿刺两点应相距5～10cm。

如果血管扩张不好，肢体水肿，可用压脉带扎紧肢体近心端，等血管充盈后再作穿刺。初次使用时，穿刺针进入血管后应立即松开压脉带，防止渗血、血肿的发生。

2 血管穿刺

暴露患者扩张静脉部位，采用碘伏消毒，然后选近心端顺血流方向作静脉穿刺，使血液进入体内，距吻合口3～5cm处作动脉穿刺，引出血液。

穿刺针与皮肤呈15°角，待针斜面刺入皮下后要求马上穿入血管，针在皮下隧道很短，约占针的1/3，针的其余部分穿入血管内。

血管穿刺顺序是先穿刺血管的近心端，再穿刺动脉端，因为动脉穿刺失败后血管局部必须加压，造成近心端血管不能充盈，再穿刺血管非常困难。

穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，若已穿破，应立即拔出并加压止血。避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血，所以要求操作人员操作熟练，穿刺准备充分。

为延长血管使用寿命，可在血管上作轮换穿刺，也可在原针眼重复穿刺。定点穿刺成功率高，穿刺疼痛轻。对于消瘦衰竭、皮肤弹性差的患者使用定点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。

血液透析治疗效果与血流量有显著的关系。一般要求血流量在200mL/min，如果达不到则要找原因，最常见的是穿刺位置不当、针尖斜面方向不好或患者本身的血容量不足造成。若是血管本身扩张不好致血流量不够，可在两穿刺点之间用小纱布块压迫血管，以此增加血流量。

3 动静脉内瘘的护理

由于动脉化血管内压力高，透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺和内瘘寿命。穿刺针拔出后，将2cm×3cm大小的纱布块在针眼处按压15～20min，压迫位置应在血管进针处，而不是皮肤进针处。并用胶布将两侧皮肤往中间拉紧，达到止血的目的。30min后适当松开胶布，12h后可酌情去掉小纱布块。压迫穿刺点的时间及压力要适当，既要达到止血目的，又不可压迫过重。压迫过重、时间过长会造成血管闭塞；压迫太轻、时间过短又会引起出血，发生血肿等并发症。原则上以止住血后，在最短的时间内解除压迫为目的。第1次穿刺内瘘由护理人员压迫止血，以减少血肿发生率。

做好健康教育，教会患者及家属学会自我监测内瘘吻合口有无震颤，发现内瘘疼痛出血，震颤消失应立即来院诊治。透析24～48h后适当行湿热敷0.5h和或局部擦拭喜疗妥软膏。为防止皮肤感染和血管炎症，保证血流通畅，嘱患者日常生活中衣袖应宽松，避免在造瘘部位静脉输液、测量血压，该部位也不宜剧烈活动、提重物并防止睡眠时压迫。

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1004-2814（2014）12-1162-01

2014-08-08