中西医治疗膝骨性关节炎临床研究进展

2014-04-02刘艳芳

河北中医 2014年9期

刘艳芳查炜耿昊

(南京中医药大学2011级硕士研究生，江苏南京210029)

1 江苏省中医院针灸科，江苏南京210000

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是近年来临床常见病、多发病，以40岁以上中老年人多发，女性多于男性。临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀及功能障碍。随着我国社会人口老龄化进程的加剧，其发病率正在日趋上升。因此，KOA的防治受到医学界的重视，中西医都在努力寻找治疗KOA的有效方法。现将近年来KOA的治疗方法综述如下。

1 西医治疗

1.1 口服药物目前，临床上常用的西药药物主要有单纯止痛药、非甾体类抗炎药、软骨保护剂及改善病情类药物。关于KOA的药物治疗，中华医学会风湿病学分会最新诊疗指南推荐首选控制症状的非甾体类抗炎止痛药物(如美洛昔康、西乐葆等)，同时也强调了改善病情药物(如氨基葡萄糖胶囊、双醋瑞因胶囊)的使用，但此类药物的胃肠道副作用较大，多数患者由于在治疗过程中出现腹痛、腹泻、恶心及呕吐等副作用而难以坚持长期用药［1］。

1.2 关节腔内注射常用的关节腔内注射药物主要有玻璃酸钠和臭氧2种。KOA患者关节滑液中的玻璃酸钠分子量减少，浓度及有效成分明显降低，关节腔内注射玻璃酸钠后，可以缓解代谢产物引起的不良反应，降低关节腔内压力，补充外源性玻璃酸钠的有效成分，为滑膜软骨的修复起到了应有的作用，从而缓解关节疼痛，增加关节活动度［2］。臭氧具有清除体内多余的氧自由基，抑制炎症发展，缓解疼痛等作用，关节腔内注射臭氧可有效缓解膝关节的疼痛症状。汪明新等［3］治疗KOA 80例，先在膝关节周围查找痛点，然后注射臭氧3～5 mL，每周注射1次，3次为1个疗程。结果:临床控制48例，显效22例，好转10例，优良率 87.5%。

1.3 物理疗法物理疗法主要包括超短波、中频电刺激、音频电、微波等方法。物理疗法的原理主要是增加膝关节周围的血液循环，改善肌肉紧张度，从而达到缓解临床症状的目的。陈裔英等［4］治疗KOA，观察组25例采用超短波和中频电刺激物理疗法，同时配合关节腔内注射玻璃酸钠，并设对照组25例予关节腔内注射玻璃酸钠，2组疗程均为4周，1个疗程后比较2组膝关节功能评分。结果:观察组膝关节行走疼痛、上下楼梯疼痛得分及总分均高于对照组 (P＜0.05，P＜0.01)。

1.4 手术治疗经保守治疗后，患者临床症状改善不明显，存在持续性疼痛或合并有严重的关节内外翻畸形，严重影响患者的日常生活时，可考虑手术方法治疗。目前常用的手术方法主要有关节镜下膝关节冲洗和清理术、截骨术、关节置换术及膝关节融合术等。手术疗法主要适用于KOA中晚期，且需严格掌握其临床适应证及禁忌证，术后要防止并发症的发生。牟广韬等［5］用关节镜治疗早中期KOA 205例，采用镜下关节腔灌洗、软骨修整、骨赘切除、滑膜部分切除、游离体摘除、半月板修整或部分切除等方法。结果:术后随访6个月～5年，优良率81%。郝建彬［6］用全膝关节置换术治疗KOA 40例(46膝)，对患者治疗前后进行美国特种外科医院膝关节评分(HSS)。结果:优40膝，良4膝，优良率95.7%，患者术后HSS评分与术前相比明显改善(P＜0.05)。

2 中医治疗

2.1 中药治疗

2.1.1 中药内服疗法范程［7］应用自拟加味四妙散治疗KOA，药物组成:黄柏 15 g，苍术 9 g，薏苡仁 30 g，熟地黄 12 g，生黄芪 30 g，肉苁蓉 12 g，当归12 g，三七 6 g，白芍药 9 g，甘草 6 g，秦艽9 g。水煎服，日1剂，10 d为1个疗程，269例患者中127例完成1个疗程治疗。结果:痊愈27例，好转84例，未愈16例，总有效率92.2%。范利锋等［8］从湿热瘀毒证角度论治 KOA急性期发作，将90例患者随机分为2组，各45例。治疗组予加味四妙勇安汤(药物组成:金银花30 g，玄参20 g，当归 20 g，黄柏 10 g，苍术 10 g，薏苡仁30 g，白芍药20 g，木瓜15 g，红花10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，生甘草10 g)内服治疗，日1剂，4周为1个疗程。对照组予美洛昔康分散片，15 mg/次，每日1次口服治疗。4周后评价疗效。结果:2组骨关节炎指数评分(WOMAC)评分比较，治疗组在疼痛评分、关节僵硬评分、日常活动评分及综合评分的下降程度优于对照组(P＜0.05)。吴迪等［9］认为补肾补骨是治疗KOA的一个重要环节，应用独活寄生汤加减(药物组成:独活15 g，桑寄生 10 g，杜仲10 g，牛膝 15 g，细辛5 g，秦艽 10 g，茯苓 15 g，防风 15 g，川芎10 g，当归 15 g，白芍药 10 g，熟地黄10 g，黄芪25 g，续断20 g，补骨脂20 g，生龙骨25 g，生牡蛎25 g)，日1剂，水煎服，15 d为1个疗程，按照日本骨科协会(JOA)膝关节功能判定标准，比较治疗前后疗效。结果:治疗后1个月、3个月和6个月的JOA评分与治疗前比较均有统计学意义(P＜0.05)。

2.1.2 中药外治疗法将外用药物直接作用于膝关节周围，促进血液循环，达到消肿止痛的目的。临床上常用的外治法主要有熏洗法、敷贴法、热熨法和离子导入法等。王涛等［10］采用骨痹汤(药物组成:乳香10 g，没药10 g，艾叶 20 g，海桐皮 20 g，透骨草30 g，苏木 20 g，红花 15 g，防风 10 g，伸筋草 30 g，木瓜 15 g，淫羊藿 15 g，羌活10 g，独活10 g，川牛膝 15 g，泽兰15 g，桂枝20 g)熏蒸治疗 KOA 50例，日1剂，每周5次，4周为1个疗程。并设对照组50例口服盐酸氨基葡萄糖(480 mg，每日3次)治疗，4周后采用WOMAC进行评分。结果:2组组内和组间比较均有统计学意义，治疗组优于对照组(P ＜0.05)。乔佐［11］应用自制中药外敷治疗KOA 210例，药物组成:生半夏50 g，生川乌头30 g，生草乌头 30 g，王不留行 30 g，伸筋草30 g，桃仁30 g，红花 30 g，独活 100 g，牛膝50 g，乳香 30 g，没药 30 g。将诸药研细末，分10等份，第1次用醋调敷患膝关节，以后用浓茶水调敷后用绷带固定，最后用特定电磁波(TDP)照射2 h，日1次，10 d为1个疗程。结果:痊愈192例，好转18例，有效率100%。张荣秀［12］应用四子散(药物组成:芥子100 g，紫苏子100 g，莱菔子100 g，吴茱萸100 g)烫熨治疗KOA 28例，每次治疗20 min，日 1次，治疗10～30 d。结果:痊愈20例，显效6例，无效2例，总有效率92%。赵永刚等［13］利用现代中药离子导入技术经皮给药，328例KOA患者，采用日本整形外科学会《膝关节功能评定表》作为评定标准，自拟中药组方(药物组成:当归20 g，桃仁20 g，红花20 g，血竭15 g，乳香15 g，没药 15 g，花椒 15 g，桂枝15 g，伸筋草20 g，透骨草 20 g，车前草 20 g，蝉蜕20 g，苦参 20 g，白鲜皮 20 g，地肤子20 g，杜仲 30 g，续断 20 g，桑寄生20 g)经皮给药，日1次，每次治疗20 min，10 d为1个疗程，3个疗程后评价疗效。结果:优209例，良96例，总有效率93%。

2.2 针灸治疗针灸治疗KOA历史悠久，通过经络辨证取穴治疗，调整人体气血阴阳、脏腑功能，达到扶正祛邪、防治疾病的目的。针灸治疗KOA具有疗效显著、安全、无副作用等特点，为KOA治疗的常用方法。

2.2.1 单纯针刺单纯针刺治疗KOA是临床常见的一种方法，见效快，疗效好，安全无副作用，其疗效已得到国内外的认可。戴中等［14］应用针刺治疗KOA 73例，取穴:梁丘、犊鼻、足三里、阴陵泉、阳陵泉、血海、内膝眼、膝阳关。常规针刺进针后，平补平泻使之得气，留针30 min，每周3～5次，治疗4周，并于8周后进行随访，采用WOMAC和视觉模拟评分(VAS)进行评价。结果:治疗4周后和8周随访时，WOMAC和VAS评分均较治疗前降低(P ＜0.001，P ＜0.05)。

2.2.2 温针灸温针灸即在针柄上插上艾柱，使艾柱产生的温热效应通过针柄传导至穴位，从而发挥针和灸的双重作用，促进局部炎症的吸收，改善关节功能。曹银香等［15］应用温针灸治疗KOA 60膝，取穴:阴陵泉、阳陵泉、内外膝眼、髋骨及阿是穴，针刺穴位使之得气后，在针柄上插上2 cm的艾柱，日1次，15 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。结果:治愈46膝，显效12膝，无效2膝，总有效率96.7%。

2.2.3 电针电针具有促进局部血液和淋巴液循环，辅助关节液吸收的作用，从而改善关节肿胀和疼痛症状。杨涛［16］应用电针治疗 KOA 40例，取穴:膝下、鹤顶、内膝眼、外膝眼、阿是穴，针刺穴位得气后，接G91-A电针仪，阴极接膝下穴，阳极接鹤顶穴，留针30 min，每日1次，10 d为1个疗程，治疗1～3个疗程。结果:治愈22例，显效 10例，好转 5例，总有效率92.5%。

2.2.4 火针火针具有温经通络、调理气血的作用，可有效改善KOA的症状，但KOA患者年久失治，关节已畸形者，则不适宜火针治疗。李萍等［17］应用火针治疗KOA41例，取梁丘、内外膝眼、犊鼻为主穴，阴陵泉、阳陵泉、足三里、膝阳关为配穴，用火针疾刺不留针，若膝关节周围有积液，则用火针疾刺后，拔罐吸液。3 d治疗1次，5次为1个疗程，治疗1～2个疗程。结果:显效21例，有效16例，好转3例，无效11例，总有效率97.6%。

2.2.5 刺络放血刺络放血又称三棱针法，即用三棱针刺破络脉，放出一定血量，以缓解局部疼痛、肿胀的方法，在 KOA临床中也有应用。丛莘等［18］将90例KOA患者随机分为刺穴组、刺络组和口服西药组，各30例，刺络组治疗方法为在膝关节局部找到青紫怒张的血络处为施术部位，消毒后用三棱针点刺表浅静脉，让血顺势流出，出血量10～20 mL，然后在穴位上加拔火罐，每周1次，3次为1个疗程，刺穴组以膝眼、犊鼻、委中为主穴，随症加减配穴，3～5 d 1次，共刺5次。西药组服用瑞力芬片(500 mg/d)。3周为1个疗程，1个疗程结束后，刺络组、西药组在关节肿胀方面比较差异有统计学意义(P＜0.01)，刺络组好于刺穴组、西药组(P＜0.05)，在疼痛缓解时间和愈显率方面刺络组好于刺穴组(P ＜ 0.05)。

2.2.6 穴位注射穴位注射又称水针，即将药物通过穴位注入体内，使药物对穴位有一个持久的刺激，从而达到消炎止痛的作用。高雪灵［19］采用骨宁注射液穴位注射治疗KOA 126例，取穴以足三里、阴陵泉、阳陵泉、犊鼻穴为主，每穴注射1.5 mL，日1 次，10 d为1个疗程。结果:好转116例，无效10例，总有效率92.06%。

2.2.7 小针刀小针刀可直接作用于病变部位，对病变部位的组织黏连进行分解和剥离，使膝关节局部的粘连和变性得到松解，通则不痛。陈梅等［20］治疗 KOA 120例，随机分为 2组，治疗组60例，膝关节周围定点 A(髌骨下角和胫骨结节连线的中点)、B(内膝眼)、C(外膝眼)3点，然后用针刀在A、B、C点及其余压痛点进行松解，每周1次，2次为1个疗程。电针组60例常规针刺取穴后接电针仪，留针30 min，隔日1次，7次为1个疗程。结果:针刀组总有效率96.7%，电针组总有效率90.0%，2组治疗后VAS评分比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2.8 艾灸艾灸是通过艾条产生的温热效应作用于穴位，促进局部炎症的吸收，具有简、便、廉、验等优点。黄曙辉等［21］观察热敏灸治疗KOA的疗效，将68例患者随机分为热敏灸组35例和常规针刺组33例。热敏灸组确定热敏点后，对热敏点施行灸疗，每个热敏点施灸不少于15 min。常规针刺组取内膝眼、外膝眼、阳陵泉、膝阳关、梁丘、血海等穴位进行针刺，留针30 min后起针。2组均每日治疗1次，每周5次，共治疗15次。治疗结束后，对其进行lysholn膝关节量表评分。结果:热敏灸组不稳、肿胀症状积分及总积分改善明显优于常规针刺组(P＜0.01)，总有效率热敏灸为 94.29%，优于常规针刺组87.88%，差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.3 推拿治疗王原恺等［22］使用松髌法、提拿法、舒筋法、旋转屈伸法等手法，对门诊60例KOA患者进行观察，每次治疗15 min，日1次，10 d为1个疗程，治疗1～2个疗程。结果:治愈56膝，好转25膝，无效3膝，有效率96.43%。张永泉［23］治疗 KOA 97 例，随机分为2组，治疗组49例采用屈膝点按扣揉法，对照组48例常规针刺治疗，2组均每日治疗1次，14 d为1个疗程，1个疗程后评价疗效，采用VAS评分。结果:治疗组VAS评分较对照组降低(P＜0.05)，治疗组总有效率(95.24%)优于对照组 (83.61%)(P ＜0.05)。

3 其他疗法

基因治疗和细胞因子治疗是KOA刚刚兴起的治疗方式，目前仍处于实验阶段，其机制和临床疗效还有待进一步证实。

4 结语

KOA是临床常见的关节退行性疾病，其关键是早期发现、预防与治疗，采取必要的措施，控制病情发展［24］。KOA的中西医治疗方法多种多样，每种方法都有各自的优缺点。西药起效快，但副作用较大，不适宜长期应用，只可短期对症治疗;手术疗法风险高，价格昂贵，许多患者经济上难以承受，且其远期疗效尚不能确定;物理疗法安全方便，但受地域限制较大，经济落后地区难以推广。中医治疗KOA具有简便廉验等优点，安全无副作用。因此，采用中西医结合疗法治疗KOA，多种方法取长补短，可能会收到更理想的疗效。与此同时，我们认为不少报道缺少严谨的科研设计和统计学处理，欠缺充分的说服力，因此如何进一步加大科研力度，将临床观察与动物实验有机结合，制订行之有效的量化指标，优化治疗措施，仍然是今后临床工作中亟待解决的问题。

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