薛丹枫 徐 英

(天津中医药大学2012级七年制硕士研究生，天津 300073)

1 天津中医药研究院附属医院肾二科，天津 300120

张大宁教授为我国著名肾病学专家，从事临床工作近50余载，擅长治疗各种急慢性肾脏疾病，对于肾性血尿、蛋白尿的治疗，采用补气活血、升提固涩之法，临床每获良效。今将张教授治疗肾性血尿的思路与方法整理如下。

肾性血尿是泌尿系统疾病常见的临床表现之一，主要表现为无痛性肉眼血尿或镜下血尿，是排除尿路感染、结石、结核、肿瘤等肾外出血因素，红细胞从肾小球随尿液排出体外的疾病。肾性血尿属中医学尿血、溺血、溲血等范畴［1］。多数患者病程迁延，目前西医尚缺乏有效治疗方法，而中医治疗肾性血尿有着不可替代的临床优势。

1 病因病机

中医的精有多种含义，从液态精华物质的角度出发，血属于广义之精范畴。“夫精者，身之本也，宜藏而不宜泄”，精微物质失于封藏，随尿液排出体外，即可形成血尿。脾为后天之本，主运化;肾为先天之本，主藏精。脾肾亏虚，则精微无以封藏固摄。加之湿、热、瘀等病理因素夹杂，使肾性血尿缠绵难愈。

1.1 脾肾亏虚为本 肾主藏精，如《素问·六节脏象论》曰“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肾元衰疲，肾气不固则精微失于封藏;脾主升清，脾之用全在于脾气主升，脾气健旺，升举有序，则精微正常输布运行，脾虚运化无力，则脾不升清，失于固摄，精微随气下陷，则发为尿血。

1.2 湿热瘀血为标 肾性血尿病机以虚为主，但病程中往往夹杂湿、热、瘀。湿热下注，损伤肾络，血不循经则尿血。另外，肾性血尿病程迁延，久病入络，瘀血阻滞脉络，致血不循经，溢于脉外，发为血尿。

2 治疗思路与方法

张教授认为肾性血尿病机以虚为本。“虚”主要是脾肾之气亏虚。肾气亏虚，封藏失职，脾气亏虚，失于固摄，精微不固，故治以“补气升提”为大法。临床重用黄芪补益脾肾;巧用升麻升举清阳;以白术、芡实健脾益气，固肾益精。

肾性血尿病程迁延，久病致瘀，久病入络，因虚致瘀［2］。故止血同时勿忘祛瘀，瘀血去则新血生，离经之血方能循其常道，临床以丹参、川芎、三七活血祛瘀，“止血不留瘀”。兼有湿热者，以仙鹤草、茜草、苎麻根、白茅根合用凉血止血;车前子、土茯苓、荠菜花利湿化浊;女贞子、墨旱莲滋阴清热止血。

3 特色用药

张教授治疗肾性血尿重用黄芪。黄芪始载于《神农本草经》，性味甘、微温，归脾、肺经。具有益气升阳、固表止汗、利水消肿和托毒生肌的功效［3］。在相当长的一个时期内，黄芪被认为是补脾肺之气之药，如《本草汇言》曰“黄芪，补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也”。然其还有补肾之功效，至唐代《药性论》黄芪“补虚”乃为“内补”，“治发背。内补，主虚喘，肾衰耳聋，疗寒热”，提出了黄芪的补肾功效。元代王好古在《汤液本草》中指出黄芪有“益胃气，柔脾胃，去肌热，补肾脏元气”之效，明确指出黄芪可以“补肾脏元气”。之后《医林改错》的补阳还五汤、《医学衷中参西录》的升陷汤，其中黄芪的应用皆有“补真气、补元气、补肾气”的概念。近年，以黄芪为主的方剂已被广泛运用于肾脏疾病的治疗。张教授临床喜用大剂量黄芪治疗慢性肾脏疾病如肾性血尿、肾性蛋白尿等，用量可达60～120 g，临床疗效颇佳。

在大剂量使用黄芪同时，配合使用小剂量温性活血药川芎。川芎《本经》性辛温，有活血行气、祛风止痛之功，其性升散，性善疏通，活血行气祛瘀，为“血中之气药”。慢性肾脏疾病多“气虚血瘀”、“日久血瘀”。川芎性温，“血得温则行”，使瘀血得化，气血均行，实为临床常用的药物。

张教授治疗肾性血尿善用升麻。升麻最早见于《神农本草经》。《本草汇言》曰:“升麻……此升解之药……下陷可举，内伏可托，诸毒可拔。”现代中医认为，升麻辛、甘，微寒，归肺、脾、胃、大肠经，有发表透疹、清热解毒、升阳举陷之功［4］。金元时期李东垣正式提出“升提、升阳”的概念。《脾胃论》之补中益气汤，方中用升麻、柴胡相配，引人参、黄芪、白术、甘草上行，助人参、黄芪升提清阳，以升清降浊，共达益气升阳举陷之功，《东垣试效方》之普济消毒饮，取升麻举散升提且解毒之功，与黄芩、黄连、玄参、板蓝根等清热药配伍，引诸药入阳明经。

升麻专入脾胃之经，善引脾胃清阳之气上升，并引诸药入阳明之经。在血尿治疗中，取升麻升举清阳之功，其与黄芪、白术、芡实等补益药配伍，引药上行，增强其补气作用，补气升提相得益彰，清阳升则精微得固，血尿消失。临床中在补益脾肾、祛瘀止血的基础上加用升麻，使肾炎血尿症状及指标得到改善，疗效颇佳。

4 典型病例

雷某，女，38岁。2012-06-16初诊。腰痛伴镜下血尿1年。患者2011年初因腰痛，查尿常规发现红细胞，肾穿示:系膜增生性IgA肾病，未系统治疗。2011-06发现尿隐血阳性，于当地医院服中药效果不佳。尿常规:尿隐血(BLO)(+++)。慕名请张教授诊治。刻诊:腰痛，乏力，尿色深，纳呆，腹胀，大便调，舌黯红，苔白微腻，脉沉细。血压14.7/11.3 kPa(110/85 mmHg)。尿常规:BLO(+++)。红细胞(RBC)20～30个/高倍视野(HP)，尿相差镜检红细胞计数32 000个/mL，畸形红细胞100%。中医诊断:尿血(脾肾亏虚兼血瘀)。西医诊断:慢性肾炎，系膜增生性IgA肾病。腰为肾之府，肾气亏虚，腰脊失养则腰痠;脾主四肢百骸，脾气亏虚则肌肉失于荣阳，故见乏力;肾虚封藏失职，脾虚失于固摄，精微物质随小便下泄，则见小便色深;久病多瘀，舌黯红，苔白，脉沉细为虚、瘀之征。治宜补气活血，升提固涩。处方:黄芪120 g，炒白术 30 g，芡实 60 g，金樱子30 g，五味子60 g，升麻 30 g，车前子(包)30 g，土茯苓30 g，荠菜花30 g，丹参30 g，川芎30 g，三七 30 g，仙鹤草 30 g，茜草 30 g，苎麻根 30 g，白茅根30 g，女贞子30g，墨旱莲30 g。10剂。3 d 1剂，水煎2次共取汁1 800 mL服，每次300 mL，每日2次服，嘱患者慎起居，避风寒，忌海鲜、羊肉、辛辣，饮食宜清淡。2012-12-24二诊，肿消，腰痠，便溏，舌淡黯，苔白，脉沉细。尿常规:尿蛋白(PRO)(±)，BLO(+)，RBC 6～8个/HP。尿相差镜检红细胞计数12 000个/mL。处方于前方加补骨脂30 g。2013-03-04三诊，继用前方，2次尿常规均阴性。尿相差镜检＜8 000个/mL。

按:本方重用黄芪以扶正固本，补脾肾之气，脾肾之气渐复则气血化源充足，正气渐盛以胜邪气;白术、芡实、金樱子、补骨脂健脾益气，固肾益精，与五味子合用又有收敛固涩之功;升麻升阳举陷，清阳升则精微得固，并可引药上行，增强方中黄芪、白术、芡实等药物的补气作用，共达益气升阳之功;仙鹤草、茜草、苎麻根、白茅根凉血止血，合车前子、土茯苓、荠菜花等利湿化浊之药，兼有清利湿热之功;女贞子、墨旱莲滋阴益肾。诸药合用，共奏补气活血、升提固涩之功。

［1］樊妍妍.肾性血尿辨治探析［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14(3):58-59.

［2］张大宁，张宗礼，车树强，等.张大宁学术思想研究进展:第1辑［M］.天津:天津科学技术出版社，2003:17.

［3］苏文文，陈仁寿.浅析黄芪的几种特殊效用［J］.安徽中医学院学报，2012，31(5):3-4.

［4］尤春雪，张振秋，侯学智，等.HPLC波长切换技术同时测定升麻、葛根药对提取物中11个成分［J］.中成药，2013，(4):761-765.