郝平生

(成都中医药大学附属医院皮肤科，四川 成都 610072)

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，主要特点为沿一侧周围神经作群集带状分布红斑，上有簇集水泡，且伴有明显神经痛。中医称其为缠腰火丹、蛇丹、蜘蛛疮等。如明·王肯堂在《证治准绳·疡医》中云:“或问绕腰生疮，累累如贯珠，何如?曰:是名火带疮，亦名缠腰火丹。”又如清·祁坤在《外科大成》中曰:“缠腰火丹，一名火带疮，俗名蛇串疮。初生于腰，紫赤如疹，或起水泡，痛如火燎，由心肾不交，肝火内炽，流入膀胱而缠带作也。”

本病虽为皮肤常见病，但因疼痛明显，且老年患者易致后遗神经痛，笔者曾见少许患者疼痛终身，影响其工作、生活。中医针、药在治疗本病方面有独特的疗效，笔者从事中医皮肤病临床10余年，现将治疗本病的临床经验总结如下。

1 病因病机

1.1 病在五脏，非独肝也 带状疱疹其发病多由情志内伤，郁久化热化火，热毒内郁，循经外发，相搏于肌肤，或外感热毒之邪，阻于经络，气血凝滞而成，或因饮食不节，脾失健运，湿浊内生，郁而化热，湿热困脾，外阻肌肤而发。公认的其发病部位在肝，正如清代《外科证治全书》:“生腰肋间……属肝胆风热。”但肝通过相生相克的关系与其余四脏发生联系。肝脏体阴而用阳，体柔而性刚，全赖肾水以涵之，血液以濡之，土气以培之，肺金清肃下降之令以平之。

笔者认为此病发病虽以肝为主，但病联五脏。此理论可从文献求其解答，如《素问》所云“诸痛痒疮，皆属于心”，此病属痛、疮范畴。还如《医宗金鉴》“缠腰火丹，此证俗称蛇串疮，有干湿不同……干者色红赤，形如云片……此属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤”，证明此病发生除与肝为主外还与心有关，为临床用清心重镇止痛法提供了理论基础。《医宗金鉴》又云“湿者色黄白，水疱大小不等，作烂流水，较干者多疼，此属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤”，从文中得知此病又与脾、肺二脏有关，为临床固护脾胃、健脾除湿、辛温散邪等治疗又提供理论支持，如治疗处方中加细辛、白芷、防风等正寓此意。与肾有关多见于老年之体，《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”老年之体多此类，复因调摄失宜，劳心过度，再伐肝、肾之阴，肝肾阴虚是老年带状疱疹发病的根本，因肾水不能涵木，而致刚劲之质不柔，故病程长而痛久，年老之体多兼滋肾阴以柔肝止痛。

1.2 湿热火毒，络瘀为患 此病的病因病机可用湿、毒、瘀来概括，毒致本病见于《疡科心得集》:“蜘蛛疮，或衣沾蜘蛛遗尿，或虫蚁游走，染毒而生。”湿邪之来或从外而感，或从内而生，湿可化热，蕴积肌肤;邪瘀阻经络，不通则痛，初多因邪致瘀，后多因病久血虚或阴虚或精血虚而致瘀，所以临证时络瘀之证当辨虚、实，实则致瘀当活血逐瘀通络，病程后期多为因虚致瘀，予养血滋阴活血之品以化瘀通络。

2 辨证施治

2.1临证辨证首辨部位，次辨脏腑，再辨虚实 蛇串疮临证时辨证方法众多，但多从肝论治，因此病可发于头面、胁肋、上肢、下肢、外阴等处，临床辨证时可应用中医外科三焦辨证，此辨证思想源于《素问·太阴阳明论》:“伤于风者，上先受之;伤于湿者，下先受之。”清代高秉钧归纳发病部位与致病因素之间的关系，进而提出了外科部位辨证的思想，在其代表作《疡科心得集》例言中云:“盖疡科之证，在上部者，俱属风温、风热，风性上行故也;在中部者，多属气郁、火郁，以气火之俱发于中也;在下部者，俱属湿火、湿热，水性下趋故也。”蛇串疮发于头面、上肢者多属风湿热毒所致，治宜疏风清热，除湿解毒，通络止痛。方用普济消毒饮加减或用龙胆泻肝汤加减，可加牛蒡子、菊花、金银花、黄芩，眼部红肿者加木贼;发于胸、背及胁肋者当辨肝火或是肝经湿热，区别在于夹湿症状，正如口腻、纳差、排便不爽等症状，如无症状主要以舌苔区分，夹湿者苔多厚腻而黄，治宜或清肝泻火，通络止痛，方用柴胡清肝汤;或清肝利湿，通络止痛，方用龙胆泻肝汤加减。发于外阴及下肢者多湿热下注，瘀阻经络，治宜清热除湿，通络止痛，方用萆薢渗湿汤加减。

临证时为增强治疗效果，可通过伴有症状，辨邪结之脏腑，加用药物以增强疗效，如见纳差、腹胀、大便时溏，为病在脾，多见脾虚湿蕴证，治宜健脾除湿，解毒止痛，方用除湿胃苓汤加减;如见皮损红、灼痛明显或疮面不甚红肿，或疼痛严重者，多为心经郁火不得外泄而反内攻的表现，加用清火解毒之法可增效;如现烦躁易怒、多梦、口苦、咽干等症，多为肝经郁热，当用清肝泻火之法，可加用柴胡清肝汤或艾氏龙牡柴芍汤;如见年老体弱、腰痠腿软、耳鸣、耳聋等，当滋补肝肾，药可加用黄精、熟地黄等。

在确定治法或加减药物时也应辨病之虚、实，蛇串疮为急性皮肤病，多见于实证，但治疗期间因用药苦寒或因患者素体虚弱，而见虚证，如脾虚湿蕴证、阴虚郁热证等，当据患者症状明辨证型。其次应辨明痛之虚、实，或用活血逐瘀之药(如三棱、水蛭、虻虫等品)，或用养血活血之品(如当归、丹参、鸡血藤等)，痛之虚、实当以喜按和拒按区分，实者拒按，虚者喜按。

2.2 活血化瘀，通络止痛贯穿始终，通络药不嫌用早 蛇串疮临床治疗关键在于止痛，中医治疗除祛邪外，活血化瘀、通络止痛一定要早用，并贯穿治疗始终，具有活血功效之药众多，如生地黄、赤芍药、牡丹皮、三棱、水蛭、当归、丹参、鸡血藤等，应习其药性，除如前所述实证以活血逐瘀，虚证以养血活血外，还应按照中医“热者寒之”、“寒者热之”选用活血化瘀之品，初期多为热、为毒，多予生地黄、赤芍药、紫草、虎杖等凉血活血之品;后期多虚，多予丹参、当归或桃红四物等养血活血温热之品。后期因中医除有“久病必虚”理论外，还有“久病入络”之理，所以可少佐一些虫类之品，如蜈蚣、全蝎等品深达病络，开结散瘀。

2.3 注重气血，固护脾胃 脾胃为“后天之本”，脾胃一脏一腑，互为表里，互相为用。胃为燥土，喜润而主司受纳;脾为湿土，喜温而主运化。脾胃乃为五脏六腑之根本，气机升降之枢纽，最忌困滞。故脾宜升清，胃宜降浊。脾胃调和，气机条达，则运化有力而生津液，化气血，以充养全身。古有“有胃气则生，无胃气则死”观点，正是反映了脾胃的重要性，外科医家同样也重视脾胃，其代表当属《外科正宗》之陈实功，其指出:“盖脾胃盛则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮;脾胃弱，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰。故外科尤以调理脾胃为要。”从析此病致脾胃虚弱者有四，其一，苦寒之药所伤;其二，湿邪困浊脾胃而致脾虚;其三，肝郁所克脾而致脾虚;其四，素体脾胃虚弱。

临证时固护脾胃，其一要防伤脾胃，苦寒忌大苦大寒，并要注意药之用量，佐以益气健脾之品以行治未病之意;其二要健脾益胃，脾胃当虚时，可辨证施治，或益气健脾，方用四君子汤化裁;或益胃养阴，方用益胃汤化裁。

脾胃也是气血生化之源，气血互根，气能行血，血能载气，气行则血行，气滞则血瘀，血瘀多有气滞，故临证时用活血化瘀的同时，多加补气理气行气之品，如黄芪其味甘，性微温，可补气而不燥;陈皮、枳壳、香附、柴胡等理气、行气之品;临证时也可加延胡索、川芎等活血化瘀、行气之品。

2.4 发挥中医优势，针药并重 治疗蛇串疮应发挥中医优势，除中药辨证施治外还就发挥针灸的作用，针灸在这一方面积累了丰富的经验，治疗方法也较多，具有安全、无副作用、疗效显著等特点，是值得推广的一种治疗方法。如刺络拔罐配合中药的综合运用相得益彰，既能直接扩张病患部血管，加强局部血液循环，又能使皮下神经末梢营养得以改善，减少疼痛;围刺具有阻止邪气扩散的作用，同时能沟通局部各经脉、络脉、浮络、孙络和皮部间的联系，促进局部气血旺盛，经气充盈，从而达到扶正祛邪、病除体安的目的;还有针刺、穴位注射、耳穴等。针灸具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用，其镇痛、对机体各系统功能的调整和增强机体防御免疫能力效果颇佳。

2.5 斟情使用止痛之法 针对本病，中医止痛之法众多，除针对病机“邪瘀经络，不通则痛”活血化瘀止痛外，尚有酸甘化阴止痛法，如芍药甘草汤，此方源于《伤寒论》，有调和肝脾、缓急止痛之效，本方虽药少而力专，具有明显的镇痛、抗炎、解痉、止咳、平喘、抗变态反应等作用［1］。芍药甘草汤中白芍药主要成分为白芍总苷，甘草中的主要成分为甘草总苷，甘草总苷具有明显的抗炎作用，其抗炎作用优于白芍总苷;白芍总苷的镇痛作用明显强于甘草总苷［2］，二药合用后，这些作用确能显著增强［3］;还有源于《内经》“诸痛痒疮，皆属于心”理论提出的重镇潜阳安神止痛法，如龙骨、牡蛎、龙齿等药;此外还有源于病因邪郁肌肤，辛温散邪止痛法，如细辛、防风、白芷等，但临证时应辨证斟情使用止痛之法。

3 总结

蛇串疮西医称为带状疱疹，中医称为缠腰火龙、缠腰火丹，民间俗称蛇丹、蜘蛛疮。中医认为带状疱疹多因脾胃运化失常，水湿停滞，久而化热;或肝胆湿热，郁而化火;或湿热毒邪侵及经脉，湿热内蕴，壅阻脉络，发于腠理，外达皮部。总结其病因病机可用湿、毒、瘀三字来概括。其公认的发病部位在肝，但肝通过相生相克与其它脏发生联系，从中医资料中获得其病位虽以肝为主，但病连五脏，并非独在肝。为临床上一些治法提供理论依据。

此病辨证首辨部位，次辨脏腑，再辨虚实，随证而选方，以活血化瘀、通络止痛为主要治则，贯穿治疗始终。治疗中尤其注重气血的关系及脾胃的重要性。发挥中医治疗优势，不要针、药分家，治疗中应充分发挥中医药传统优势针、药并重。针、药各从其道，各尽其职，内外疏导而发挥最大疗效。

(指导老师:艾儒棣)

［1］ 曹艳，旺建伟，段淑香，等.芍药甘草汤临床及药理研究近况［J］.中医药信息，2006，23(3):41-43.

［2］ 高崇凯，吴雁，王勇，等.白芍总苷粉针剂的抗炎、镇痛作用［J］.中药新药与临床药理，2002，13(3):163-165.

［3］ 刘陶世，赵新慧，段金廒，等.芍药甘草汤总苷抗炎镇痛作用的配伍研究［J］.中药新药与临床药理，2007，18(6):427-430.