周丽珍，杨海华，周丽春

（温州医学院附属台州医院 放疗科，浙江 台州 317000）

我国是世界上食管癌发病率和死亡率最高的国家之一，90%确诊时已属中晚期，需要接受放疗、化疗、手术等综合治疗手段。为了提高局部晚期食管癌的切除率和存活率，食管癌综合治疗已经成为研究的热点，特别是术前同步放化疗，通过改善局部控制，预防远处转移，从而整体提高治疗的生存率。但是，食管癌患者的进食障碍和放化疗期间不良反应的进食影响，以及患者对营养支持治疗的误解和偏差，影响了患者的营养支持治疗，从而导致了患者的一般情况偏差，影响了整个综合治疗过程[1]。2011年3月—2013年6月，我科与胸外科联合收治了58例胸段中晚期食管癌患者，给予术前同步放化疗加胸腹腔全腔镜下食管癌根治术，为了提高患者治疗的完成率，采取一系列的营养干预及护理，现将经验报道如下。

1 临床资料

1.1 病例特征 局部中晚期胸段食管癌患者58例，男 39 例，女 19 例；中位年龄 63（42～75）岁，卡氏评分70分以上，均经病理组织学或细胞学确诊，其中鳞癌57例，腺癌1例。根据2002版食管癌临床CT分期，IIa期 9例，IIb期 2例，III期 46例，IVa期1例。入院时进食情况:能进普食6例，进软食25例，进半流质20例，进流质6例，不能进食1例。入院时采用主观综合营养评价法做营养评估[2－3]：营养良好8例，轻中度营养不良37例，重度营养不良13例。血液分析、肝功能、肾功能正常，无放化疗禁忌证。

1.2 治疗方案 患者给予术前同步放化疗，采用常规胸部适形放疗40 GY/20 F，每次2.0 GY，每周5次，共4周。化疗均在放疗的第1天开始进行，化疗药物为酒石酸长春瑞滨25 mg／m2第1天、第8天，同步顺铂针25 mg／m2第1天—第4天。21 d为1个周期，放疗期间行2个周期化疗。放化疗结束后休息4～8周。住胸外科，行胸段食管胸腹腔全腔镜下切除和区域淋巴结清扫，食管胃胸或颈部吻合；同时给予肠内、外营养支持治疗。

1.3 营养干预方案

1.3.1 治疗前，根据主观综合营养评价法，参照Detsky等标准，以及患者进食梗阻情况，分别给予如下肠内、肠外营养支持治疗：（1）营养良好，且能进食软食以上的患者:日常饮食,并给予增加口服750 kCal（1 kCal=4.19 kJ）肠内营养。 （2）轻中度营养不良，能进食软食的患者：日常饮食，并给予增加口服1 500 kCal肠内营养。（3）轻中度营养不良,仅能进食半流质和流质的患者:日常饮食，并给予口服750 kCal肠内营养，同时加用肠外静脉营养1 500 kCal。（4）重度营养不良，能进食软食以上的患者:日常饮食,并给予增加口服1 500 kCal肠内营养，同时加用肠外静脉营养1 500 kCal。（5）重度营养不良，仅能进食半流质和流质的患者：正常日常饮食，并给予增加口服750 kCal肠内营养,同时加用肠外静脉营养3 000 kCal。（6）完全不能进食的患者：给予肠外营养3 000 kCal，或者胃造瘘肠内营养支持3 000 kCal。全胃肠外营养支持采用3 L袋或卡文注射液经PICC输入。

1.3.2 治疗中，由于术前放化疗的胃肠道不良反应及不同程度的放射性食管炎，导致一部分患者更重的进食障碍,根据不同情况,及时调整肠内或者肠外的营养支持治疗,保证患者每日的营养摄入量＞3 000 kCal。

1.4 治疗结果 营养支持依从性好的29例患者中,未完成2周期化疗13例，完成2周期化疗16例；未做手术14例，做手术15例。营养支持依从性差的29例患者中，未完成2周期化疗18例，完成2周期化疗11例；未做手术22例，做手术7例。

2 护理

2.1 心理护理 新入院患者一般因进食梗阻及恶性肿瘤而精神紧张，放化疗时出现不良反应会令患者误以为疾病加重，需做好认知宣教和心理干预。例如：在放疗早期，放射性水肿会加重进食梗阻；在放疗中晚期，出现放射性食管炎也加重进食疼痛。及早给予适当的讲解，告知放化疗反应均为可逆反应，疗程结束后症状会逐渐消失，指导患者积极自我调节，鼓励病友间交流，并督促家属和朋友多关心支持患者，减少患者的孤独感，使患者以积极、稳定的心态配合治疗、护理，顺利完成治疗计划[4]。

2.2 营养护理宣教 中国人的传统饮食习惯使患者对口服营养液存有偏见，认为自己能进食，就不用口服营养液，自己多吃点饭就行了，导致口服营养液的依从性降低。讲解口服肠内营养液的优点，特别是在能够进食的情况下，怎样运用口服营养液补充机体营养,提高放化疗的耐受力，是营养宣教的重点[5]。而在患者进食很少的情况下，胃肠外的静脉营养是有一定的必要性，但是，在24 h均匀输注3 L袋营养治疗时，有些患者及家属有一定的不适应，认为输注1～2瓶糖水/氨基酸就是营养支持，输注多了患者营养接受不了等等，导致了不能按营养支持规范完成输注。向患者及家属讲解，24 h均匀输注静脉营养的必要性，有利于营养成分不断吸收。

2.3 化疗引起胃肠道反应的护理 疗程中，患者会出现恶心、呕吐、厌食等，指导患者每日饮开水2 000 mL以上，以减轻药物对消化道黏膜的刺激，并促进毒素的排泄，减轻放化疗不良反应。对呕吐反应较重的患者，适当减少口服营养液；呕吐后，及时用温开水漱口，保持口腔清洁，并增加静脉营养的比例[6]。气温较低时，口服营养液时，将营养液隔水加热至接近体温的温度[7]。3 L袋营养液的配制，严格按无菌操作规程进行，由营养配置中心统一配置好的营养液当日输完，24 h均匀输注。因故不能及时输注时，放入2～8℃冰箱保存，同时注意保持清洁，不得造成液体污染。

2.4 放射性食管炎护理 放射性食管炎是食管癌患者放疗的最严重的并发症之一，一般出现在放疗剂量为20～30 GY时，同步化疗的患者有时会提前到16 Gy左右。主要表现为：进食梗阻加重、吞咽疼痛、恶心呕吐、胸骨后疼痛伴进食时加重。放射性食管黏膜炎也是导致放疗中断的主要原因之一，患者往往因进食疼痛而惧怕进食，从而加重患者体重丢失和营养失调[8]。因此，放射性食管炎的治疗和护理是顺利完成治疗计划的关键。本组患者都出现了不同程度的放射性食管炎，主要护理措施如下。

2.4.1 消化道黏膜的保护 每次进餐后，用温开水漱口，用复方氯己定含漱液含漱，预防口腔感染，10 mL/次，3次/d。Ⅰ度放射性食管炎时，嘱患者进食软饭或粥，避免辛辣、刺激性饮食，口服康复新液，以止痛、促进食管黏膜修复，10 mL/次，3次/d，餐后30 min服用。Ⅱ～Ⅲ度食管炎患者，以进食流质或半流质为主，每次进食不可过饱，少量多餐，以避免反流，食物温度以38～40℃为宜，每次进食后饮温开水约100 mL，以冲洗食管，防止食物滞留，减轻食管黏膜炎症。

2.4.2 止痛护理 对于Ⅱ～Ⅲ度食管炎患者，因吞咽疼痛而惧怕进食，给予口服黏膜麻醉剂。由本科室配置：盐酸普鲁卡因20 mL、维生素B12注射液10 mg、地塞米松10 mg加入100 mL 0.9%氯化钠溶液中。在餐前 10 min 含服，10 mL/次，3～4 次/d，缓慢吞咽。对于Ⅱ～Ⅲ度食管炎、口服食管黏膜麻醉剂效果不理想或不愿服药患者，加用芬太尼透皮贴剂4.2 mg外用止痛治疗。一般贴于胸前壁较平整的位置，外加3 M透明敷贴覆盖保护，外写开始使用日期、时间并签名，每72 h更换1次。

2.4.3 遵医嘱给予抗炎治疗 对于Ⅱ～Ⅲ度食管炎患者，进食时胸骨后疼痛明显，进食后即感恶心、呕吐，进食量较少、全身消瘦明显时，按医嘱予加用抗菌药物、激素、止吐、营养补液等对症支持治疗。

[1]康 瑞,蒋新云,范如英.中晚期食管癌患者同步放化疗的护理[J].实用医药杂志,2010,27(10):914－915.

[2]Bauer J,Capm S,Ferguson M.Use of the Scored Patient－Generated Subjective Global,Assessment(PG－SGA)As a Nutrition Assessment Tool in Patients with Cancer[J].Euro J Clin Nutr,2002,56(8)：779－785.

[3]袁 玲,郭苗苗,许 萍,等.胃肠肿瘤术后化疗患者的营养状况及对化疗不良反应的影响[J].中华护理杂志,2011,46(1):75－77.

[4]杨 萍.临床营养护理[J].护士进修杂志,2007,22(22):2020－2022.

[5]尹红梅,边志衡.恶性肿瘤晚期行胃肠外营养的护理[J].中国医药指南,2008,6(16):71－72.

[6]苟敏华,瞿会珍.人性化护理在食管癌放化疗患者中的应用[J].中外妇儿健康 ,2011,19(5):136－137.

[7]王 英,罗 敏,李 卉.高龄患者胃肠内营养支持的护理体会[J].中国误诊学杂志,2010,10(35):8648.

[8]潘晓云,陈晓华,蒋 惠.术前同步放化疗的食管癌患者术后并发症的观察与护理[J].实用医学杂志,2010,26(14):2655－2655.