李琳琳，张胜男 综述；孙 静 审校

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 儿科，北京 100730）

近年来，早产儿出生率显著升高[1－3]。 2012 年，据WHO统计，全球每年出生1 500多万早产儿，占新生儿总数的11.1%，我国的早产儿数量仅少于印度，居全世界第2位[4]。合理的喂养策略是提高早产儿存活率的关键环节之一，很多胎龄＜34周的早产儿，出生后不能够有效地吸吮或吞咽，或吸吮—吞咽—呼吸不协调，经口喂养存在一定的困难和风险，而且导致新生儿住院时间延长，增加医疗开支[5]。有报道称,从管饲喂养到完全奶瓶喂养的过渡需要10～14 d,过渡时间的延长与住院时间的增加有关[6－7]。住院期间，早产儿的经口喂养困难如不能妥善解决，这一问题将在其儿童期早期继续存在，表现为厌恶经口喂养和长期的喂养困难。国外许多文献报道了通过口腔运动干预，可提高早产儿经口喂养能力，近年我国也有相关研究报道。口腔运动干预是指在早产儿开始经口喂养前或经口喂养过渡阶段，采取口腔内外按摩刺激、非营养性吸吮 （non－nutritive sucking，NNS）结合喂养时口腔支持等方法，对口咽部组织或肌肉群进行感官刺激。笔者着重就早产儿口腔运动干预方法的实施进行综述，报道如下。

1 早产儿口腔运动干预的方式

1.1 单独应用非营养性吸吮 NNS指对无法经口喂养的早产儿，在管饲喂养的同时给予吸吮安抚奶嘴，或给予部分经口喂养的早产儿每次喂养前吸吮安抚奶嘴，是最常用的辅助喂养方法之一。许多研究证实了NNS对早产儿喂养、特别是经口喂养的积极作用[8－11]，认为其可促进吸吮行为的发育和胃肠道吸收的能力[12]。NNS训练工具一般选用无孔安抚奶嘴。也有研究者认为，以实施者戴无菌手套的手指放入患儿口中充当吸吮工具，比橡皮奶嘴效果更好，原因是手指相对柔软灵活，并能感受患儿的吸吮，刺激吸吮[13]。近年来，国外研究者新开发了一种NNS训练技术，采用带有气动装置的硅胶奶嘴，通过充气让奶嘴间断产生脉冲来模仿营养性吸吮（nutritional sucking,NS）活动，帮助早产儿学习进食动作[10]。在临床工作中，护士在选择NNS的训练工具，应结合病房人力、物力、财力等实际情况而定。

1.2 单独应用口腔按摩刺激 口腔按摩刺激是指护士或康复师凭借工具，或用手指对早产儿的口唇、面颊、下颌、舌、软腭、咽、喉等与吸吮—吞咽—呼吸相关的组织或肌肉群进行感官刺激，影响吸吮能力，改善经口喂养[14－15]。其作用原理是可以降低口部肌肉的高敏感性、增加口周肌肉运动范围和强度，增强口腔运动组织能力，促进反射行为，提高吸吮次数，改善吸吮行为，以实现营养性吸吮[16－19]。

1.2.1 国外的口腔按摩刺激干预方法 国外口腔按摩刺激研究方法的发展相对比较成熟。Boiron等[17]采用的干预方法分为口腔内、口腔外的按摩刺激，以按压为主，他们使用Powerlab测量口腔按摩对早产儿吸吮脉冲的影响，结果显示，干预组（即口腔按摩刺激组）的吸吮压力较对照组显著增加（P＜0.001），干预组的吸吮活动明显增强，喂养表现显著提升。Gaeblert等[20]认为，按摩不应只局限在口周，应包括全身叩击、口腔运动刺激两部分。但该方法与单纯进行口腔按摩刺激的效果比较，仍有待观察。

1.2.2 国内的口腔按摩刺激干预方法 国内的研究，有的借鉴了国外的口腔刺激方法，有的则采用中医的穴位叩击按摩法。在方素珍等[21]的研究中，观察组在喂养前给予每次10～15 min，4次/d的口颈部按摩刺激，其方法主要来源于Fucile S等[18，22]的口腔运动刺激项目，但在此基础上有所发展，除了使用手指按摩外，又增加了振动棒对口腔及颈部的刺激，其效果是否优于原方法，仍缺少相关证据。李智英[23]通过对承浆、颊车等穴位进行缓和、轻微的连续刺激,促进口腔腺体的分泌，但遗憾的是该方法的干预时间相对较短，只有1～2 min，且只涉及口周和面部的穴位,且未训练口腔内的组织和肌肉群,方法较笼统。

1.3 联合应用非营养性吸吮和口腔按摩刺激 目前普遍认为，口腔运动干预即指NNS联合口腔按摩刺激，即口腔按摩刺激是口腔运动干预的第1步，NNS为口腔运动干预的第2步。较多研究对口腔按摩刺激联合NNS与仅口腔按摩刺激的效果，进行了比较[18，22，24]，其中，Fucile S 等[18，22]的方法是 NNS 联合口腔按摩刺激干预法的代表。该研究认为：口腔运动干预综合了NNS及口腔按摩刺激的优势，既能够加强吸吮所需的口腔肌肉力量，又能促使婴儿神经肌肉系统更有效的发挥作用，吸吮持续力也更强。

1.3.1 国外的口腔运动联合干预方法 目前，最具代表性、使用最多的干预方法是Fucile S等[18，22]开发的口腔刺激项目，即来自Beckman口腔运动网提供的方法（Beckman等创建了口腔运动网，提供口腔运动评估和干预的视频）。Fucile的研究中，在管饲喂养前15～30 min，给予婴儿15 min的口腔刺激项目，包括前12 min叩击面颊、嘴唇和舌，后3 min非营养性吸吮安抚奶嘴，1次/d，连续10 d。Hwang等[25]研究了19例经口喂养过渡期的早产儿，认为口腔运动干预可调节早产儿喂养前的行为状态，增加前5 min的喂养效率。在其方法中，口周刺激是由食指对组织进行叩击，口内的刺激则通过安抚奶嘴按压组织实现。

Lessen[26]的研究中，选取了19例胎龄26～29周的早产儿，测试了早产儿口腔运动干预（premature infant oral motor intervention,PIOMI)对增强早产儿经口喂养能力和减少平均住院时间是否有积极意义。该干预方法也是依据Beckman口腔运动网提供的方法修订而成。这种方法是针对出生胎龄小于29周的早产儿制定，干预时间更短，对于小胎龄早产儿更安全。

1.3.2 国内的口腔运动联合干预方法 近年来，国内越来越多的新生儿科专家开始重视早产儿的经口喂养，研究早产儿的经口喂养表现、经口喂养进程、经口喂养准备、经口喂养的干预方法等问题[27]。国内的两篇类实验性研究的干预方法，都引用了国外现有研究的方法。吕天婵等[28]的口腔运动干预方案采用了Fucile等[18]制定的15 min干预方案；陈喻萍等[29]则参考了Boiron等[17]的研究，并结合在香港的进修经历而制定。

2 早产儿口腔运动干预的具体方法

2.1 干预时间 病情相对平稳的早产儿，通常可在矫正胎龄29～30周时，开始进行NNS的训练。国内的新生儿重症监护室 （neonatal intensive care unit,NICU）中，NNS训练的时长一般为 5～10 min/次。 国外多主张对尚未开始经口喂养的早产儿，在管饲喂养时进行NNS训练[7，30-31]；对处于经口喂养过渡期的早产儿，则宜在每次喂养前进行NNS。但喂养前行NNS时间过长，将造成早产儿疲劳和觉醒度的下降。Pickler等[7]指出，经口喂养过渡期的早产儿每次喂养前NNS不应超过2 min。

Fucile等[18]和Rocha等[24]的研究都借鉴了15 min的 Beckman口腔运动干预 （Beckman oral motor intervention,BOMI）法[32]。还有一些研究采用了Fucile等[18]的口腔运动干预方法，干预时间为15 min，每个部位 2～4 次，持续 1～2 min[28，33]。 Fucile 等[34]认为，口腔运动干预时间必须超过15 min，才可以达到充分刺激口腔肌肉组织的作用。但也有其他研究表达了不同的观点：香港的医院采用Boiron等[17]提出的12 min口腔运动干预，每个动作进行3次；Hwang等[25]的研究干预时间短至5 min，包括3min的口周、口内刺激和2min的吸吮安抚奶嘴，平均每个部位刺激8次；Gaebler等[20]的研究中，则包括了5 min的全身扣击和2 min的口腔刺激项目。Lessen[26]的研究中，将对象界定为26～29周的早产儿，尽管其干预方法亦以15 min的Beckman口腔运动干预为基础，但其认为该方法不是为早产儿量身打造；对于早产儿，特别是胎龄小于30周者，不能耐受长达15 min的Beckman口腔运动干预，经向Debra Beckman本人咨询后，研究者将Beckman口腔运动干预的步骤和时间进行缩减,由11步缩短为8个步骤,15 min缩短为5 min，其中NNS占2 min。根据其的观点，对于经口喂养过渡期的早产儿，5 min的干预可能更适宜。

由上可见，口腔干预的时间和强度有待统一，训练时间应考虑早产儿的健康状况、成熟度 （出生胎龄、相应胎龄及体质量）、经口喂养发育进度等多方面因素，采用个体化方案；每次干预时间不宜过长，保证患儿充足的休息睡眠，不因消耗过多能量而影响经口喂养和体质量的增长。

2.2 干预部位及顺序 口腔运动干预的口腔按摩刺激一般分为口周按摩刺激、口腔内刺激2部分。口周组织包括两颊、嘴唇及嘴唇周围；口内组织包括牙龈、内颊、舌、上腭。很多研究采取先进行口周按摩，再 戴 无 菌 手 套 或 用 振 动 棒 给 予 口 内 刺 激[18，22，28]。Gaebler等[20]的研究中，实验研究者是职业治疗师，他们除给予早产儿口腔运动干预外，还进行了全身的扣击按摩。Boiron等[17]的研究在口腔刺激干预时强调，为减少患儿的不适，口周刺激用食指进行，而口腔内的刺激由小指完成，而且该方法不仅包含了口腔刺激干预，同时2次/d，每次不超过10 min，给予早产儿口腔支持，即喂奶时对下巴和脸颊的支撑性动作，协助早产儿更好地吞咽。Lessen[26]的研究浓缩了Fucile等[18]的干预步骤，将有些先后作用于口腔内、外的动作结合进行，如对颊部肌肉进行刺激时，采用2个手指，一内一外，同时行“C形”的伸展运动，缩短了分别进行口腔内、外刺激的时间，减少早产儿能量的消耗和疲劳。总之，口腔运动的干预主要包括对口周组织的叩击、按摩，以及对口内组织的叩击和按摩两部分，顺序是先外后内。

2.3 干预频率 Fucile等[18]的口腔刺激频率为1次/d,持续10 d。Hwang等[25]的口腔刺激项目采取每日下午、晚上各干预1次，连续干预2 d。Gaebler等[20]指出，干预的实施者可以是物理治疗师、护士甚至是患儿家长，其实施频率是3次/d，每周做5 d。Lessen[26]的早产儿口腔运动干预为1次/d，连续7 d。Boiron等[17]的口腔刺激时机是在管饲喂养前30 min,1次/d,连续14 d。上述这些方法，都被验证能在一定程度上促进早产儿的经口喂养，多数研究采取1次/d的干预频率即可产生效果，但干预的持续天数仍有待进一步研究。

3 展望

早产儿实现完全经口喂养是一个综合的、复杂的、涉及多方面因素的过程。实现经口喂养是美国儿科学会推荐的早产儿出院标准之一[3]，也是新生儿科护士的一项重要任务[35-36]。过去几十年，国外对早产儿经口喂养机制进行了广泛的研究，但仍没有统一的改善早产儿经口喂养表现、加快早产儿经口喂养进程的具体干预措施出台，在干预方法、干预开始时间、实施频率等问题上仍存在分歧，需更多的随机对照试验进行比较。国内外关于经口喂养表现的干预性研究，普遍存在样本量小、缺少随机对照和盲法等标准化的干预方法，还存在外部混杂因素控制不当等问题，研究结果各异，致使早产儿经口喂养实践缺乏规范化管理，仍有待进一步研究。

综上所述，早产儿口腔运动干预方法的研究应趋于标准化、系统化，可尝试借鉴国外的干预方法，结合中医的穴位叩击按摩；也可以尝试口腔运动干预联合全身抚触，使按摩叩击部位、步骤更全面而系统。随着新生儿医学的发展，我国NICU救治小胎龄早产儿的水平的提高，极低、超低出生体质量儿的存活率升高显著。在研究设计阶段，应同时考虑到干预时间的控制，以适应胎龄和体质量相对较小的早产儿。总之，未来仍需进行多中心、大样本量的临床试验，比较现有方法和新方法的作用效果，使早产儿的喂养呈现个体化的喂养模式，为建立早产儿经口喂养的临床指南提供依据。

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