张惠英，井淑艳,陈伟彬

(唐山市河北联合大学附属医院CT室，河北 唐山 063000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是最常见的动脉粥样硬化导致的器官病变。近年来，我国无症状性冠心病的发病年龄日趋年轻化，发病率亦逐年增加，因此尽早发现冠状动脉病变为临床提供预防及治疗方案具有十分重要的意义。256层螺旋CT(256-slice spiral CT，256MSCT)空间分辨率及密度分辨率极高、扫描速度极快、心电门控技术优越、图像后处理功能强大，能够对冠状动脉病变进行无创、有效地评价，是一种有发展前途的影像学检查新技术。因此，256层螺旋CT冠状动脉成像(256-slice spiral CT coronary imaging，256MSCTCA)已逐渐成为冠状动脉病变无创筛查的主要手段。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年2月至2013年3月在河北联合大学附属医院1个月内同时进行了256层螺旋CTCA检查及选择性冠状动脉造影(selective coronary angiography，SCA)检查的39例临床疑似冠心病或确诊为冠心病的患者，其中男23例、女16例，年龄42～80(63.3±9.8)岁。临床表现：大部分为典型或不典型心绞痛、气短、胸闷、心悸、发作性胸痛等症状。所有入选患者均无碘过敏史、未放置无永久性心脏起搏器、未进行过人工心脏瓣膜置换、无严重心肺及肝、肾功能不全、无甲状腺功能亢进或嗜铬细胞瘤、窦性心律、未进行过支架植入术及冠状动脉旁路移植、可连续屏气至少10 s；心率为43～160 (72.1±14.0)次/min。

1.2多层螺旋CT检查方法 采用256层螺旋CT(Philips公司，Brilliance 256 ICT)，扫描速度每周0.27 s。检查前20 min进行碘过敏试验。扫描前3 min给予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。采用回顾性心电门控扫描，扫描范围包全整个心脏，扫描参数为：旋转速度0.27 s，管球电压 120 kV，电流800～1000 mAs，扫描长度88～133 mm，准直器及探测器：0.625×128，层厚0.9 mm，间距0.45 mm，螺距0.16。矩阵：512×512；扫描时间4～6 s。

采用双筒高压注射器，先注射0.02 L生理盐水，流速0.005 L/s，随后以同样流速注射碘普罗胺(0.37 mgI/L)，总量根据检查者的身高、体质量调整，最后追加0.02 L生理盐水。扫描方式采用手动激发，取主肺动脉窗以下水平为感兴趣层面，当降主动脉进药时激发。扫描时同步记录心电图。扫描结束后将所有原始数据传输至匹配的EBW后处理工作站进行图像后处理。

1.3SCA方法 常规经股动脉穿刺插入6F冠状动脉造影导管。采用6个体位对左冠状动脉进行投照，2个体位对右冠状动脉进行投照。以6F造影导管直径为基准，由两位有经验的医师对造影图像进行独立评价，意见不一致时重新查看原始图像，协商达成一致意见。

1.4判定标准

1.4.1冠状动脉分段方法 根据美国心脏协会冠状动脉节段划分法[1-3]，将冠状动脉划分为15个节段。

1.4.2冠状动脉管腔狭窄的测量方法和狭窄度分级 冠状动脉管腔狭窄度的计算公式为：血管狭窄的程度=(狭窄部位近心端正常血管直径-狭窄处管腔直径)/狭窄段近心端正常的血管直径×100%。

依据冠状动脉管腔狭窄程度，将冠状动脉狭窄分为3级[4]：Ⅰ级，正常或轻度狭窄(管腔狭窄≤50%)；Ⅱ级，中度狭窄(管腔狭窄50%～75%)；Ⅲ级，重度狭窄(管腔狭窄≥75%)。

由两位有经验的CT诊断医师采用双盲法对256MSCTCA结果进行评价和分析，记录一致结果，如遇不一致结果会诊讨论达成一致后再做记录。

1.5统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计数资料比较采用χ2检验，一致性检验采用Kappa检验，0.75

2 结 果

按冠状动脉15个节段划分，39例患者的冠状动脉共585个节段，其中554(94.7%)个节段的图像能够满足诊断要求；其余节段由于图像模糊、血管错层等因素未能被评价。

以SCA为金标准，冠状动脉管腔狭窄≥50%为阳性结果，冠状动脉管腔狭窄<50%或正常为阴性结果。256MSCT发现阳性病变节段68个，经SCA证实的有60个；阴性病变节段486个，经SCA证实的有474个。256MSCT诊断冠状动脉管腔中度狭窄的准确度、灵敏度度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率及假阴性率分别为96.39%、88.24%、97.53%、83.33%、98.34%、2.47%、11.76%(表1)。

以SCA为金标准，冠状动脉管腔狭窄≥75%为阳性结果，冠状动脉管腔狭窄<75%或正常为阴性结果，256MSCT发现阳性病变节段38个，经SCA证实的有35个；阴性病变节段516个，经SCA证实的有507个。256MSCT诊断冠状动脉管腔重度狭窄的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率及假阴性率分别为97.83%、92.11%、98.26%、79.55%、99.41%、1.74%、7.89%(表2)。

256MSCT及SCA两种检查方法诊断冠状动脉管腔中度及重度狭窄的差异无统计学意义(χ2=0.45，2.08，P>0.05)。以SCA检查结果为金标准，通过Kappa检验比较256MSCT及SCA两种检查方法判断冠状动脉管腔狭窄程度≥50%的Kappa值=0.837；管腔狭窄程度≥75%的Kappa值=0.842。

表1 256MSCT诊断冠状动脉管腔狭窄≥50%的结果 (个)

表2 256MSCT诊断冠状动脉管腔重度狭窄的结果 (个)

3 讨 论

SCA检查诊断认为一支及以上冠状动脉管腔狭窄程度>50%时即为冠心病[5]，而放置支架或施行冠状动脉旁路移植术的患者冠状动脉管腔狭窄程度一般≥70%[6]。目前SCA检查结果仍然是冠心病影像诊断的“金标准”，但对管腔轻度狭窄的诊断可仅表现为血管壁的毛糙、管腔的粗细不均匀或正常，敏感性较低。而且所有对冠心病进行筛查的患者中，只有大约33%需要介入治疗[7]。相较SCA而言，即使粥样硬化斑块仅造成冠状动脉管腔轻度狭窄或冠状动脉管壁增厚或粗糙，CTCA也能清晰显示出来。

Nieman等[8]采用16MSCT对59例患者的冠状动脉进行分析，发现16MSCT诊断冠状动脉脉中度以上狭窄的灵敏度度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为95%、86%、80%、97%。Leschka等[9]早在2005年就研究了64MSCTCA的诊断价值，在评价的所有节段中，64MSCTCA显示管腔狭窄程度≥50%的准确性指标为灵敏度94%，特异度97%，阳性预测值87%，阴性预测值99%。Mollet等[10]也报道了64MSCT诊断冠状动脉管腔狭窄的研究结果，指出64MSCT冠状动脉成像显示管腔狭窄程度≥50%的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为99%、95%、76%、99%。而王照谦等[11]对55例患者的568节段(直径>2 mm)冠状动脉进行16MSCT和SCA的比较，结果显示，16MSCT诊断冠状动脉管腔中度及以上狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为87.5%、97.2%、82.4%和98.1%；诊断重度狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值则分别为91.6%、98.7%、84.6%和99.3%。而本研究结果表明，256MSCTCA诊断粥样硬化斑块所致冠状动脉狭窄的灵敏度和阳性预测值较国外研究低，而与国内研究相似，造成了假阳性率相对较高，也就是对冠状动脉斑块引起的管腔狭窄程度进行了高估，应该引起诊断者的重视。256MSCTCA诊断冠状动脉管腔狭窄有很高的特异性和阴性预测值，与国内外研究结果均相似[8-11]，说明256MSCTCA是一种有效地筛查冠心病的无创伤性影像学检查方法，若256MSCTCA检查结果为阴性，则可以排除冠状动脉粥样硬化的可能。

本研究通过Kappa检验比较256MSCT及SCA两种检查方法判断冠状动脉管腔狭窄程度≥50%及狭窄程度≥75%的Kappa值分别为0.837、0.842，故可认为256MSCT及SCA两种检查方法对冠状动脉管腔中、重度狭窄程度的诊断具有很好的一致性。本研究结果显著高于Herzog等[12]在多层螺旋CT冠状动脉成像研究报道中两者的一致性，出现这种情况的原因可能是由于本研究将狭窄程度分成了3级，而Herzog等[12]则是对冠状动脉管腔狭窄程度进行了更为精细的6级划分，并且心率都控制在60次/min及以下，再者也可能是由于样本间存在差异造成的。

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