张传林 张锡光 陆景华

玉溪市人民医院骨外二科，云南 玉溪 653100

转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效

张传林 张锡光 陆景华

玉溪市人民医院骨外二科，云南 玉溪 653100

目的探讨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效。方法对该院2010年12月—2012年10月收治的不稳定股骨转子间骨折患者临床治疗病例进行抽样，将80例不稳定股骨转子间骨折患者病例按照抽签法随机分为对照组与治疗组，每组40例。对照组采用股骨近端解剖板手术治疗，治疗组采用股骨转子间重建并关节置换术治疗。观察两组患者疗效、术后评估以及髋关节康复情况。结果两组不稳定股骨转子间骨折患者经过治疗之后，对照组治疗总有效率为80.00%；治疗组治疗总有效率为95.00%。随访12～24个月后，治疗组患者出现并发症的情况明显低于对照组。两组不稳定股骨转子间骨折患者临床治疗效果与并发症情况差异有统计学意义 （P＜0.05）。结论不稳定股骨转子间骨折患者采用转子间重建并关节置换术治疗的临床疗效明显优于股骨近端解剖板内固定治疗的临床疗效，可以有效促进患者髋关节功能恢复，降低术后并发症，也可以用于内固定失败的翻修，值得进行临床推广应用。

不稳定股骨转子间骨折；转子间重建；关节置换术；股骨近端解剖板内固定

股骨转子间骨折是骨科临床诊断与治疗中常见的急性病变之一，多见于中老年人[1]。股骨转子间骨折主要由于跌倒时，髋关节过度内收、外展、旋转等应力所引起。股骨转子间骨折患者主要临床表现有髋部剧烈疼痛、畸形、活动障碍等等，如果未采取及时有效的治疗措施，容易引发多种并发症，例如深静脉血栓、坠积性肺炎等[2]，对患者日常生活质量产生了极大的影响。治疗股骨转子间骨折患者的方法很多。采用股骨近端解剖板内固定，效果不甚明显，而且并发症多，存在内固定失效等，影响患者预后。为探讨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效，该院2010年12月—2012年10月采用转子间重建并关节置换术治疗股骨转子间骨折，取得了令人满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院收治的不稳定股骨转子间骨折患者临床治疗病例进行抽样，将80例不稳定股骨转子间骨折患者病例按照抽签法随机分为对照组与治疗组，每组40例。治疗组患者年龄在60～94岁之间，平均年龄为（72.32±1.54）岁，男 18例，女 22例，骨折原因：摔伤 32例（80.00%），交通事故 6例（15.00%），其他 2例（5.00%）；对照组患者年龄在60～92岁之间，平均年龄为（72.15±1.46），男性患者 17例，女性患者 23例，骨折原因：摔伤 31例（77.50%）岁，交通事故 7例（17.50%），其他 2例（5.00%）。

1.2 纳入标准

①经X线检查，三维CT复查后确诊为股骨转子间骨折标准；②有3块或3块以上的骨折块；③年龄≥60岁；④受伤前能够独立行走（包括拄单拐）300米以上；⑤知情同意，签署知情同意书。

1.3 排除标准

①术前无法独立行走；②稳定性股骨转子间骨折；③病理性骨折；④开放性骨折；⑤初次治疗失败；⑥心功能三级以上。

1.4 并发症

患者在治疗前，伴随有不同程度的高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病等病症，见表1。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用股骨近端固定术治疗，首先皮牵引制动患肢，在硬膜外麻醉或者全身麻醉下切开复位内固定。

1.5.2 治疗组 采用股骨转子间重建并关节置换术治疗，预计生存年限＞5年者，则进行全髋置换，生存年龄＜5年者，进行人工股骨头置换。患者全身麻醉或者硬膜外麻醉;患者健侧卧位，取患者髋关节后部外侧作为切口，不保留股骨矩，小转子平面将股骨颈切断，取出股骨头；然后复位大小转子，依靠打孔用钢丝固定带将骨块进行固定；打磨髋臼，置换髋臼；保持15°～20°前倾角，逐级进行股骨髓腔磨挫后置入试模假体，检测患者关节的稳定性以及活动度。完成后，冲洗患者股骨髓腔，保证骨面松质不存在血液积留，再注入骨水泥后排气，GTF股骨骨水泥柄假体置入，选择与髋臼大小适合股骨头，偏心距合适假体，复位，适当的活动患者髋关节，确保假体置入松紧适宜，不存在脱位的情况，重建后关节囊及旋肌群。

1.6 观测指标

临床疗效、不良反应以及术后随访12～24个月内并发症情况。

1.7 疗效判定

根据美国Harris评分法对患者疼痛程度、髋关节功能以及活动三个方面进行评估，总分为100分，＜70分为差，70～79分为中，80～89分为良，90～100分为优。

1.8 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差（）表示，组间比较用单因素方差分析和 t检验，计数资料以数量（%）表示，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 失败病例

治疗组随访12～24个月中无假体脱位，松动。其中病例1例患者因外伤原因导致假体周围骨折,进行关节翻修后，可以再次行走。

表1 两组患者并发症情况对比表[n(%)]

2.2 临床疗效

经过治疗，临床疗效治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组临床疗效[n(%)]

2.3 不良反应

手术过程中，两组患者均未出现任何不良反应以及术中并发症。手术完成后，住院期间内治疗组有2例患者出现了肺部感染，对照组有6例患者出现了肺部感染，经过抗感染治疗后,所有患者均痊愈出院。经过12～24个月的随访，定期为患者复诊。术后6周，治疗疗组所有患者均可以拄单拐外出活动，X光片检查，假体无松动脱位，骨折部位均有满意骨痂生长；术后3个月，部分患者骨折线基本愈合；术后6个月所有患者骨折均完全愈合，假体未出现松动或下沉的情况。术后12个月,所有患者Harris评分达80分以上。对照组在随访期间内，1例出现内固定失效，改为关节置换，术后恢复满意；术后3个月，仅有部分患者开始下床拄拐活动。术后6月，仍然有部分患者需要拄拐行走；术后12月，部分患者因周围骨化性肌炎及异位骨化，影响髋关节活动功能。

3 讨论

随着医疗水平的不断提高，治疗老年人不稳定转子间骨折的方法越来越多，虽然起到了一定的疗效，但是较高的并发症出现率仍然极大的影响了老年患者的术后正常生活质量。并发症的出现主要是因为不稳定转子间骨折患者年龄较大，术前伴随的病症较多，部分患者还伴有较为严重的骨质疏松症状[3]，一定程度上加大了手术治疗的难度，影响了手术治疗的有效性。发现采用内固定方式治疗老年人不稳定转子间骨折的失败率高达10%～30%[4]，而且多数医生会嘱托患者推迟下床负重时间。推迟负重时间可以在一定程度上促进骨折愈合，但是也会增加老年患者并发症的发生率。

针对这一现状，为了探求治疗老年人不稳定转子间骨折最有效的方法，该院拟比较采用转子间重建并关节置换术与传统侧股骨近端解剖板固定术治疗老年人不稳定转子间骨折疗效。传统侧股骨近端解剖板固定术在治疗老年人不稳定转子间骨折方面有着一定的疗效，但是术后极易出现各类并发症，严重影响了老年不稳定转子间骨折患者术后生活质量。股骨转子间重建并关节置换术在开展的过程中，需要调整好髋臼假体俯倾角及前倾角，股骨假体前倾角尤为重要，避免了患者髋内翻畸形的发生。而且股骨转子间重建并关节置换术一般开展的越早，可以使大小转子骨性联结更为紧密，对增强患者术后骨折部位稳定性以及加快患者恢复速度有着重要意义。本研究中，采用股骨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折取得了卓越的成效，与张庆猛、刘培来、张元凯等人[5]的研究结果基本相符。

不过目前仍有部分学者不建议对老年人不稳定转子间骨折采用转子间重建并关节置换术[6-7]。主要是由于股骨转子间重建并关节置换术手术操作难度较高，而且手术时间比较长，术中出血量较多，而且不稳定骨折骨块较多[8]，必须采用水泥型假体，一定程度上又加大了手术难度。该次研究中，治疗组总有效率高达95%，明显高于对照组总有效率80%。治疗组40例患者采用了股骨转子间重建并关节置换术，针对手术中的重难点，采取了一定的措施进行处理，最后术中未出现任何不良反应、并发症，术后随访24个月内，没有患者出现了感染、关节脱位等情况，对照组中有9例患者出现了不同程度的并发症情况。

综上所述，转子间重建并关节置换术在治疗老年人不稳定转子间骨折方面有着极高的应用价值，能够促进患者康复，术后并发症极少，不过术中出血量较大、手术时间较长、手术难度较大，需要结合患者实际情况选用，但是对大部分不稳定转子间骨折患者而言，不失于一种极佳的治疗方法，也是内固定失败的补救治疗方法，值得临床推广应用。

[1]张永涛，王春生，王坤正，等.转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].西安交通大学学报：医学版，2012,32（2）：272-273.

[2]雷飞跃，张雪平，王文龙，等.股骨转子间重建并关节置换术治疗老年人不稳定转子间骨折的疗效分析[J].吉林医学，2013，34（21）：4226-4227.

[3]刘嵬，雪原，赵宏，等.我国高龄不稳定型转子间骨折经人工关节置换术与内固定术治疗的Meta分析[J].天津医科大学学报，2009,3（20）：22-23.

[4]凌嵘，程银树，武进.双极人工股骨头置换术治疗老年人不稳定型股骨转子间骨折38例疗效分析[J].蚌埠医学院学报，2009,6（15）：29-30.

[5]苏厂尧，谢文伟，姚汉刚，等.人工关节置换术与动力髋钢板治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折110例[J].实用医学杂志，2012,7（25）：421-423.

[6]张庆猛，刘培来，张元凯，等.人工关节置换和PFNA内固定治疗老年人股骨转子间骨折的疗效比较[J].山东医药，2013（1）：69-71.

[7]彭李华.股骨转子间骨折人工关节置换术后柄的初始稳定性实验研究[D].杭州：浙江大学，2010:1-102.

[8]何双建.股骨近端锁定钢板和亚洲型防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[D].苏州：苏州大学,2013.

R687

A

1674-0742（2014）05（b）－0086-02

张传林（1974.9-），男，云南通海人，本科，主治医师，研究方向：骨关节外科。

2014-01-25）