山西省太原市阳曲县安康医院 山西 太原 030100

精神疾患ICD-10分类疑难编码及错码成因探讨

边志英

山西省太原市阳曲县安康医院 山西 太原 030100

目的：结合我院集中疑难编码和误码情况进行分析，旨在了解精神疾患ICD-10分类中存在的疑难问题和导致误码的主要因素；方法从我院2012年1月-2014年6月住院患者病案精神疾病分类编码中选取156例患者，参考相关教科书和专著中的信息，对本次研究资料进行重新核对，同时给予相应的统计学处理；结果156例患者中，29例出现错误编码，错误编码率为18.59%，36例为疑难编码，疑难编码率为23.08%；错误编码率严重超标；结论通过对精神疾病ICD-10分类技术进行提升，需要更进一步的掌握各类精神疾病的临床表现、发病原因、疾病概念以及症状学名词和〈〈疾病和有关健康问题的国际统计分类〉〉，唯有如此，才能够有效控制错码的出现，使疑难编码得到更好的分类。

ICD-10分类；精神疾患；疑难编码；错码

国际疾病分类(ICD-10)是一项非常重要的病案管理技术性工作，其中精神疾患的ICD-10分类作为ICD的分类学中较为关键的一部分，其在准确分别疾病上有着积极作用[1]。但由于精神疾病的临床表现呈现为多样性，并且导致精神病的病因非常复杂，故在临床分类和诊断中学术争议非常大，尽管临床症状学名词以及现象学的描述方法有着较长的适应历史，并且相对来说较为稳定，但却没有统一和公认的名词学来对其进行解释，使得临床的诊断名称、标准和概念变动都非常大，不同学派之间的争议也非常大，不少诊断名称非常接近，随意性非常大，致使精神疾患的分类概念非常模糊，给分类编码带来影响，经常出现误码的情况。现结合我院集中疑难编码和误码情况进行分析，旨在了解精神疾患ICD-10分类中存在的疑难问题和导致误码的主要因素。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本次研究所选取的所有疾病编码均来自我院2012年1月-2014年6月住院患者病案精神疾病分类编码，本次共选取了156例患者，其中3例为未特指精神障碍(F99)，1例为起病于童年的行为和精神障碍(F90-F98)，0例为心理发育障碍(F80-F89)，1例为精神发育迟滞，3例为成人人格障和行为障碍(F60-F69)，3例为与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征，69例为神经病性、应激相关的以及躯体形式的障碍(F40-F48)，16例为心境[情感]障碍(F30-F39)，精神分裂症和妄想性障碍(F20-F29)，42例分裂性障碍，3例为使用精神活性物质引起的精神障碍(F10-F19)，15例为器质性精神障碍(F00-F09)。

1.2 方法 根据世界卫生组织所拟定的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)相关标准作为参考，同时结合沈渔屯所主编的《精神病学》、北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心与卫生部统计信息中心共同合编的《国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册》等相关教科书和专著中的信息作为研究参考，并对本次研究资料进行重新核对，同时给予相应的统计学处理。

2.结果

通过对本次研究资料进行分析，发现156例患者中，29例出现错误编码，错误编码率为18.59%，36例为疑难编码，疑难编码率为23.08%；对本次研究错误编码率与病案疾病分类技术标准(误码率低于10%)进行对比，该结果无疑超出技术要求许多。

3.讨论

3.1 根据本次研究所选取的相关资料分析可知，我院精神疾病的错码率和疑难编码率的出现非常高，而导致这种情况的主要因素，可总结为以下三方面：①第一，精神病学的病因学本身就具有较高的复杂性，临床表现也呈现为多样化，在进行分类和诊断时，从不同方面可提出各种不同的观点，这使得关于精神疾病的分类往往存在较大争议，无法进行有效统一[2]。尽管临床中诊断时，症状学名词和现象学描述方法已经得到了广泛应用，但却因没有统一的名词学解释，使得诊断名称、标准以及概念等经常呈现为各种变化，加之各个学派之间的分歧较大，故导致各个学派之间的诊断标准无法统一，致使ICD分类困难；②第二，由于编码员对精神疾病知识的了解程度不高，当前部分编码员并非专业的精神科护士或者医师，也不懂ICD-10国际疾病分类的编码原则，这使得他们无法有效根据疾病知识和分类规则进行正确编码；③第三，就当前我国具体情况而言，临床中仍然有不少诊断信息未列入到ICD分类中，故使得在对一部分疾病进行编码的过程中，增加了编码困难问题。

3.2 精神疾病临床中的诊断术语非常多，这也是导致误码和疑码的主要因素。在本次研究中，就出现了这种现象，由于复杂难辨的诊断术语使得编码员陷入混乱状态，例如："精神分裂样精神病(F20.8)"以及"精神分裂症样精神病(F06.2)"，本来是两种不同的疾病，但由于词语非常接近，故在诊断中均将其列入到"精神分裂症"的分类中，造成误码现象。精神分裂样精神病尽管同样存在精神分裂症的临床诊断术语，但却并不属于精神分裂症，而由于精神分裂样精神病尽管并不存在"分裂症"这样的词条，但却是精神分裂症中的一种[3]。此外类似这种情况的"分裂样人格障碍(F60.1)"与"分裂型人格障碍(F21)"，由于两个术语非常的接近，故在编码中极易混淆。尤其是针对主导词选择不准确的情况下，更加容易致使误码的可能性增加，若选取"人格障碍"为主导词，那么只能够查询到"人格障碍-分裂样F60.1"这样的编码，而无法获得"分裂型"的编码，这就可能致使编码员错误的认为，在诊断编码中并不存在分裂型人格障碍这样的编码，并将这两种不同的疾病纳入到同一个编码中。分裂型人格障碍主要是指一种类似精神分裂症常见的古怪举止的疾病，而相对来说，分裂样人格障碍的病症较为轻微，多表现为个人人格异常，对情感和体验愉快的表达上非常有限等，为此，在进行编码的过程中，我们应当对两者进行有效的区分，最终确定正确的查询索引并确定"障碍"为主导词。

3.3 疾病概念不清也是导致编码员出现疑难编码的主要因素。在日常工作中，我们经常会发现，一部分编码员非常容易将神经病和精神病这两者的概念混淆，这可能与大众常将精神病称之为"神经病"有关，而编码员对其了解知识有限的情况下，也就将两者统一到相同的编码码，实际上精神病的正确编码应当为F29，而神经病的编码却应当为G58.9。此外，"神经症"和"神经病"也是非常容易出现误码的两种疾病。前者并非某个特定的疾病单元，而是对发病机理、病因、病理以及临床表现等存在的某一类精神疾病，其还可细分为躯体性和功能性两方面，不同类型的神经症不仅会出现不同的临床表现，同时期治疗效果后反应和病程等也有所差异[4]。为此，我们应当根据相关要求进一步规范疾病概念，并尽可能地对病种进行细分，以免出现混淆的情况。此外，应激反应和心因反应也是两种对比难度较大的两方面，但由于临床的诊断术语缺乏明确的界定，故非常容易出现混淆。较为常见主要有"心因性反应""心因性精神病""应激反应性精神障碍"等，这些术语中均存在"应激性"和"心因性"两类词条，故往往会致使编码人员感到非常困惑，很难根据字面进行编码或者根据字索义，例如，若以"心因性反应"来对急性心因反应进行编码，可能将其误码为F99，但其实实际上是F43.0。

3.4 随着我国临床精神疾病诊断分类方案和标准，相较于国际ICD还存在非常大的差距，故在进行编码分类时极易被误导。尽管我国经过多年的努力，已经尽可能地使《中国精神疾病诊断标准语分类方案》(CCMD-I-R)不断朝着ICD靠拢，但毕竟目前仍然有不少诊断标准无法得到同意，故使得诊断经常会出现与ICD诊断出现差异的情况。为此，我们应当更加刻苦的钻研精神疾病的病理、病因和临床表现，使精神疾病的临床诊断和分类能够得到进一步的同意，进而实现正确编码。

[1]宋军侠,张旭,魏敬,等.正确应用ICD-10 提高疑难编码的准确性[J].中国医院统计,2009,16(1):88-89.

[2]刘伟萍,钟玉霖.几例疑难疾病编码及编码体会[J].医学信息,2010,23(1):12-13.

[3]瞿彦.正确应用ICD-10提高疑难编码准确性[J].中国保健营养(下旬刊),2012,22(8):2481-2482.

[4]熊日先.对精神分裂症诊断的几个问题探讨[J].中国民康医学,2012,24(8):1000-1001,1004.

边志英(1972～)，女，本科，山西太原，主管技师，病案管理方面

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1009-6019(2014)12-0322-02