河南省中医院小儿脑病康复科 河南 郑州 450002

新生儿缺氧缺血性脑病预后评估进展

侯玉晋

河南省中医院小儿脑病康复科 河南 郑州 450002

目前对HIE的预后主要从临床症状、脑的形态学改变、脑功能变化、实验室检查等多角度综合判断。利用NBNA评分、脑干诱发电位、8-异前列腺素F2α、血清神经元特异性烯醇化酶等检查可以从不同角度反映脑损害程度，对判断预后有重要临床意义。

新生儿；NBNA；缺氧缺血性脑病；预后

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemic encephalopathy,HIE)是新生儿常见病，主要指围生期窒息导致的缺氧缺血性脑损伤。HIE在围生期神经系统疾病中占有重要位置。据统计我国每年有1800万～2000万例新生儿出生，窒息的发生率为13.6%，在窒息儿中，发生不同程度伤残者为15.6%，每年约有30万残疾儿童出现，成为危害我国儿童生活质量的重大问题，在世界范围内也存在同样问题[1]。所以，对已发生缺氧缺血性脑损伤小儿的预后作出及时、客观的评价，是抢救决策的基础，也是医师、家长共同关心的问题。现对目前HIE预后评估的研究进展进行综述。

1.影响HIE预后的因素

1.1 窒息程度及脑损害程度

脑损伤的严重程度与缺氧的严重程度总是平行存在，这不仅仅通过Apgar评分来判断，而且要准确评估患儿缺氧缺血性脑病的程度。HIE的预后与疾病的严重程度密切相关，一致认为轻度HIE的患儿预后良好(几乎100%在随访时正常)；重度HIE预后很差，病死率和存活者的伤残率(如痉挛性四肢瘫痪、智力低下、皮质视觉损伤和惊厥等)接近100%。中度HIE的不良预后率文献报道变异性较大，一般为20%～40%。

1.2 开始治疗的时间

对时间窗的认识，是HIE治疗的又一重大突破。目前认为缺氧缺血所致脑损伤可分为两个阶段，即原发性损伤阶段和继发性损伤阶段，首次损伤主要为缺氧缺血即刻引起细胞损伤和再灌注损伤，继发损伤主要为继发的能量衰竭和迟发性脑细胞死亡，两个阶段之间有6h左右的时间窗，尽量争取在时间窗内给予合适的治疗，才会最大限度地降低脑损伤，一系列动物实验结果证实了这一点，缺氧缺血导致的新生儿脑损伤是一个开始于缺氧缺血时、到缺氧缺血后的渐进过程，其中最关键的环节是二次能量衰竭的发生，特别是迟发性能量衰竭，后者可启动一系列生化级联反应"瀑布"式的发生，引起或加重了最终的神经元的死亡。二次能量衰竭之间的潜伏期亦就是所谓的治疗"时间窗"，是减轻脑损伤的神经保护措施能被成功应用的最佳时期。

1.3 干预手段

近几年国内外专家对HIE的干预作了许多有益的探索，取得了一些可喜的成果，比如国内"九五"攻关项目HIE协作组提出的"新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案"，首次系统总结了"三项对症、三项支持"疗法，紧紧把握了HIE不同阶段的矛盾，提出了HIE不同阶段的处理原则，这个方案影响深远，至今仍然有着很好的指导作用。国内HIE早期行为干预协作组将119例窒息新生儿随机分为干预组(64例)和常规育儿组(55例)，并设正常对照组55例，干预组采用0～2岁早期教育大纲进行干预，结果早期干预组1.5岁精神发育指数比常规育儿组平均高14.6分(P<0.01)，运动发育指数高7.1分(P<0.05)，两项均达正常对照组水平。窒息常规育儿组精神发育指数比正常对照组低10.1分(P<0.01)，其中智力低下者5例(9.1%)，干预组中无一例智力低下者。

2.判断预后的方法

2.1 临床表现

缺氧缺血性脑损伤总是要经历发生、发展和转归的过程，不同程度的脑损伤病情演变过程不同，因此，在按统一的诊断、分度标准评价的基础上，在不同的病期有不同的评估内容：生后24～28h，评估窒息缺氧对机体及各脏器功能损害的严重程度，通过患儿对治疗的反应判断是否有生命危险；72h，神经症状发展至高峰，判断脑损伤的严重程度，对预后的初步评估；7～9d，绝大多数中度患儿及部分重度患儿经过充分治疗，此时病情可明显好转，提示预后良好；重度患儿若此时仍处于昏睡、昏迷、不会吸吮，提示病情严重，需继续积极治疗，否则预后可能不良；12～14d，神经系统后遗症的可能性及严重性的估价，此时新生儿神经行为评分若能达到36分以上者，大多预后良好，不足35分者则预后可能不良，需继续加强治疗；28d，全面评估神经功能恢复情况，确定继续干预方案。

2.2 新生儿神经行为评分[2]

为了早期、正确评估HIE患儿预后，需要一种简便、有效的临床测查方法。有研究证明，新生儿行为神经测定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)是早期发现脑损害及预后评估的敏感指标。评定结果标准：NBNA7d<35分为异常，14d≤35分为严重异常。有研究对52例足月HIE患儿的行为神经测定结果的比较显示：HIE患儿NBNA总分在7、14d均比正常值(38～40分)低；两组单项得分比较，7、14d20项测定中均有显著性差异，HIE患儿<35分组明显低于正常新生儿，表明NBNA用于重症HIE患儿的评估是合适的指标；重症HIE的NBNA评分特点是行为及主动肌张力扣分最多，视听定向包括对格格声反应、对说话人脸和红球的反应，主动肌张力包括头竖立、牵拉反应和支持反应，为HIE患儿最敏感的指标，应常规动态检测，以监测病情变化。

2.3 影像学检查

HIE的预后很大程度上取决于其严重性。而CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在HIE的早期诊断及预后监测上起至关重要的作用。有研究报道38例HIE，除4例放弃治疗死亡外，其余1～5个月后复查CT和MRI，其中20例随访头围、智能发育及神经系统检查均正常；14例有不同程度的后遗症，CT显示其中8例低密灶无明显改善，4例遗留脑软化灶，仅2例稍好转，MRI显示2例脑萎缩伴基底节区异常T2信号，6例广泛蛛网膜下腔间隙增宽，伴基底节区异常T1低信号灶，6例白质区变小，侧旁矢状T2低信号灶。此外，基底节区水肿、大面积脑梗死及幕下脑水肿三种征象虽然阳性病例数少，但均发生于中、重度组，且均与大面积幕上脑水肿伴发，亦预示脑损伤程度严重。MRI重度异常提示预后不良，常常会留下永久的神经系统后遗症。

2.4 脑功能检查

包括脑电图、脑干诱发电位等。脑电图能客观、直接地反映脑的功能状态及损害程度，能协助判断临床病情的轻重。实验研究新生儿HIE发现，脑干诱发电位阳性率为83.3%，说明大多数HIE患儿的脑干部分生物电活动通路已受到影响，主要与患儿产前后各种原因造成的窒息、脑部缺血缺氧、核黄疸等因素造成的大脑及脑干的不可逆损伤有关。其表现Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波缺失率与HIE严重度呈明显正相关，峰间期延长也与脑损伤程度有关，重度脑损伤者明显延长，这可能是严重缺血缺氧脑损伤时引起广泛脑水肿、颅内出血、颅压升高压迫脑干、脑干供血不足，使桥脑至中脑的神经传导功能障碍所致。脑干听觉诱发电位能客观、直接地反映脑功能状态及损害程度，而常规的神经系统检查法和测听方法，在新生儿HIE中应用颇为困难，BAEP检查敏感性高，影响因素少，结果准确可靠，说明脑干听觉诱发电位、脑电图对HIE的早期诊断，估计预后，指导治疗均有一定的价值，在某些情况下可能是唯一可靠的测试手段。

2.5 实验室检查

肌酸激酶(creatine kinase，CK)是一个与细胞内能量转运、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的重要激酶，其中CK-MB为心型同工酶，对心肌损害的诊断有很高的特异性和敏感性，CK-BB为脑型同工酶，是神经元损伤的敏感性标志物，具有高度特异性，在各种神经系统疾病时升高的程度与脑损伤程度及预后密切相关。8-异前列腺素F2α可反映缺血/再灌注后的脂质过氧化作用，在体液和组织中含量都非常稳定，故被认为是目前判断活体内自由基氧化强度和临床上评价抗氧化剂疗效的最理想的生化指标。研究发现，正常新生儿与HIE新生儿生后第1、3和7天的8-异前列腺素F2α、CK、CK-MB水平变化较对照组明显升高，且与HIE病情程度呈正相关。8-异前列腺素F2α、CK、CK-MB的动态测定对HIE的早期诊断、病情程度判定及预后估计有重要意义。血清神经元特异性烯醇化酶也是一个敏感的、特异性反映神经元损伤程度的指标。有研究表明，当神经元损伤或坏死后，NSE迅速从细胞内溢入脑脊液和血液中，导致血液神经元特异性烯醇化酶水平升高，其水平可反映神经元死亡的程度，对早期直接而准确了解脑损伤程度具有重要意义[3]。有研究发现，神经元特异性烯醇化酶检测是判断缺氧缺血性脑损伤程度的可靠指标。

3.小结

HIE的预后，取决于其严重性，脑损伤的严重程度与缺氧的严重程度总是平行存在，明确HIE的严重程度，可以初步判断其预后[4]。轻、中度缺氧缺血性脑病一般预后良好，对于重度HIE以及部分中度HIE的预后判断，可以借助NBNA评分、脑功能检查、影像学检查、实验室检查来综合评估。NBNA评分是早期发现脑损害及预后评估的敏感指标，CT和MRI可以发现脑损害的部位及严重程度，在HIE的早期诊断及预后监测上起至关重要的作用。脑电图、脑干诱发电位检查敏感性高，影响因素少，结果准确可靠，对HIE的早期诊断，估计预后，指导治疗均有一定的价值。CK、8-异前列腺素F2α、血清神经元特异性烯醇化酶等化验检查也能够反映神经元损伤的程度。所以，新生儿缺氧缺血性脑病的预后评估，涉及多因素、多学科，需要不断地去探索，不断地去总结，使其更加科学、客观、可行。

[1]宋敏,孔峰.神经电生理检测在新生儿缺血缺氧性脑病中的作用[J].中国现代医生.2013(10)

[2]邵肖梅.新生儿缺氧缺血性脑病的诊治进展及相关问题[J].临床儿科杂志.2012(03)

[3]孙晓林,柳丽.新生儿缺氧缺血性脑病血清肌酸激酶及其同工酶动态变化的临床研究[J].中国实用儿科杂志.2013(01)

[4]朱文珍,漆剑频,夏黎明,王承缘,常立文.新生儿缺氧缺血性脑病MRI表现及其与预后的关系[J].临床放射学杂志.2011(07)

R722.19

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1009-6019(2014)12-0004-01