盐城市第三人民医院(南院)急诊科 江苏 盐城 224001

一例口服百草枯中毒病人救治成功的护理体会

倪兆霞

盐城市第三人民医院(南院)急诊科 江苏 盐城 224001

百草枯(Paraquat.PQ)，又名克芜踪、对草快等，属有机杂环类接触性脱叶剂和除草剂，遇碱分解，易溶于水，可经皮肤接触、呼吸道吸入或消化道口服造成急性中毒[1]。其毒性极强，吸收快，排泄慢，人类主要经口服吸收中毒，致死量为30mg/kg～40mg/kg[2](5～10ml)，死亡率极高，达到90%。目前百草枯中毒无特效解毒剂，对百草枯中毒病人的救治已经成为急救医学的重要课题之一。我院于2014年01月收治一例口服百草枯的病人，现将急救护理报告如下。

1.临床资料

病人，女，25岁，2014年1月26日，患者因 "自服百草枯20ml"，被朋友发现后40分钟120送至我院，平车推入。入院时意识清楚，烦躁，恶心，呕吐，为墨绿色液体，无胸闷气急，无腹痛腹泻，体温36.5℃，血压110/65mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度97%，心率96次/分，节律齐。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，口腔黏膜充血，未见溃疡，辅助检查：血常规提示：白细胞：20.97×109/L(正常值4-10×109/L)、中性细胞比率：89.7%、血红蛋白：139.0g/L、血小板：316.0×109/L。病人入抢救室，立即给予吸附、洗胃、导泻、利尿及激素冲击疗法等处理，后为进一步抢救治疗收住重症监护病房，经血液灌流、保护各脏器功能等系统治疗，入院第五天，患者出现血小板减少、贫血、肾功能下降及感染等症状，予以输血、升血小板、连续血液滤过、利尿及加强抗感染等治疗，2周后病人精神、饮食、睡眠、大小便正常，生活自理，复查胸片血常规、肝肾功能基本正常，16天后好转出院。2月后回访，无并发症出现，患者已恢复日常活动。

2.急救护理

2.1 清除胃肠道毒物，促进排泄

2.1.1 洗胃

立即安置病人于洗胃间，让患者用清水反复漱口吐出，以清洗口腔内的毒物；让患者饮水300ml，吞咽下去，以清洗咽、喉及食道的毒物；为了避免催吐对口咽、食管造成二次损害，采取插胃管洗胃法。插胃管前，再让病人口服蒙脱石混悬液50ml(袋装粉剂蒙脱石散15克加等渗盐水50ml)，保护咽、喉、 黏膜，同时还可以起到吸附作用。本院采用天津同业S-IA型全自动洗胃机，患者取左侧卧位，首选清水反复灌洗，水温32℃～35℃，胃管插入时，在常规基础上多插10cm，此病人胃管插入深度为55cm，插管洗胃过程中倍加小心，胃管充分润滑，动作轻柔敏捷，以免食管、胃黏膜损伤出血。先抽吸胃内容物约300ml，颜色为绿色，再注入洗胃液量300ml～400ml，观察洗胃液的颜色、出入量等情况，至洗出液澄清为止，洗胃液总量为4.5L。因传统的洗胃方法无法彻底清除胃肠道内残留毒物，首次洗胃后仅能清除体内毒物的31%[3]，因此，该病人采用留置胃管间断洗胃后给予胃肠减压，从而阻断毒物在胃内分泌-再吸收的恶性循环，也阻断了毒物的肝肠循环，达到彻底清除毒物并能防止毒物再吸收目的。此病人在急诊2小时，故未在急诊洗第二次胃。

2.1.2 吸附和导泻

蒙脱石散具有较强的吸附作用，洗胃后经胃管注入蒙脱石散溶液200ml(袋装粉剂蒙脱石散15克加等渗盐水200ml)，夹闭胃肠减压管，1h后开放胃肠减压管；2h后再经胃管注入大黄浸泡液250ml(大黄粉20g用90℃水250ml浸泡20min备用)进行导泻，1h后开放胃肠减压管，保持负压吸引。注入药液时床头抬高20～30°，灌注速度宜慢，约5～6min。严密观察病人的血压、脉搏、面色、排便情况，根据丢失水分的多少，及时补充当日的液体量和电解质，防止发生脱水、休克及电解质紊乱。此病人灌注大黄后就转入ICU，故未能记录大便性质和次数。

2.1.3 清洁毛发、皮肤

患者取去枕平卧位，下床头，置一次性护理垫单于病人头部和肩下，将备好温水(43～45℃)的洗头车推至床旁，将患者头部妥善置于洗头盆正中，用纱布蒙住双眼，干棉球塞住两耳，洗完后及时擦干头发，再用温水擦拭全身，更换干净衣服，注意防止受凉。擦洗过程中，注意观察病人的面色、心电监护等情况。

2.2 建立静脉通道

立即建立静脉通道，留取血标本检测百草枯浓度，同时遵医嘱给予呋塞米40mg静脉推注，促进毒物排泄，此病人在急诊科期间排尿约500ml；同时给与泮托拉唑80mg加入0.9%生理盐水静脉滴注，保护胃粘膜；甲强龙1000mg加环磷酰胺1000mg冲击治疗，大剂量激素会导致患者免疫力减低，内分泌紊乱，高血糖的不良反应，该病人在急诊科未出现。详细记录用药情况于抢救记录本上。

2.3 保护呼吸道、预防感染、防止肺纤维化

百草枯中毒造成的肺损伤与氧中毒相似，给氧有增加自由基形成的作用，早期吸氧可加速肺的纤维化，导致病情恶化，因此原则上禁止氧疗，只有当动脉血氧分压低于40mmHg，缺氧明显时才给予低流量吸氧，此病人在我科抢救期间血氧饱和度一直在95%以上，所以没给予吸氧；及时清除口鼻中呕吐物及分泌物，鼓励病人咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

2.4 口腔护理

百草枯对口腔、咽喉、食管及胃有腐蚀作用，此病人出现口腔黏膜充血，洗胃结束后协助病人用碳酸氢钠溶液漱口，观察口腔黏膜、舌苔变化。病人在急诊科期间未出现口腔溃疡。

2.5 严密观察病情变化

百草枯进入人体后，可分布于全身各个脏器，而导致多脏器功能衰竭。对病人持续心电监护，严密监测意识、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度、心电图、心率、肝肾功能的改变，准确记录出入量。妥善固定胃管，保持胃肠减压通畅，观察引流情况，1h内共引流出300ml淡绿色液体。

2.6 心理护理

该病人是因与家人吵架而服毒，情绪很不稳定，对抢救治疗及护理存在强烈的抵触情绪。首先用亲切、真诚的语言开导患者，稳定患者的情绪，使患者在洗胃过程中能够配合认真倾听患者的诉说，充分理解其感受，指导患者面对现实，减轻焦躁情绪，安心配合治疗，树立起生活的信心；同时做好和家属的沟通，让家属多陪伴和开导病人，用亲情感化温暖病人，给予病人精神上的慰藉；与医护人员一起共同鼓励患者，激发患者求生欲望，使患者积极地配合治疗，以免再度出现意外。通过对病人的安慰和开导，患者在急诊科期间仍然情绪低落，暗自流泪。

2.7 转运

请ICU医师会诊，为进一步治疗，于入院2h后收住ICU 。准备好转运物品，同时向病人做好解释工作，取得病人配合。记录生命体征，妥善固定各管道，用平车护送病人至ICU，做好交接。

3.讨论

目前，对于百草枯中毒的治疗存在很多争议。就洗胃、吸附和导泻药物溶液的选择而言，有文献报道用泥浆水洗胃，白陶土、活性炭吸附及甘露醇导泻等效果较好，但再临床应用时发现，泥浆水洗胃必须立即采集白陶土，煮沸消毒、过滤、冷凉后使用，由于前期准备时间过长，影响患者早期洗胃；活性炭在临床也不易得，甘露醇导泻效果不佳，故实用性不强。蒙脱石散具有层状结构及均匀性电荷分布，对胃肠道黏膜有极强的覆盖作用和吸附毒物作用[3]，姜家明等[4]报道蒙脱石散比白陶土和活性炭有更强的吸附能力。大黄机制主要是刺激肠壁，增加推进性肠蠕动和减少水和电解质吸收；大黄素和大黄酸有明显利尿作用，促使血液内毒物排出；大黄还可通过保护线粒体呼吸链，保护胃肠黏膜屏障[5]。因此，蒙脱石散和大黄具有易得、安全、有效等优点，更适用于临床。

虽然本病例中毒患者口服剂量达到致死量，但仍然能够存活，个人认为取决于以下四方面原因：(1)就诊及时，及时洗胃，改变常规吸附剂、导泻剂，大大减少了百草枯的吸收入血。(2)在24小时内，最佳血液净化时间内行血液灌流联合血液滤过序贯治疗，及时清除已吸收的毒素，并对于平衡水电解质，高效清除体液中炎性因子，维持循环稳定，是病人安全度过急性肝衰竭期极为有效的治疗。(3)激素及药物治疗，对于防止肺纤维化的进展，及肝功能的恢复也是必不可少的。(4)积极防治并发症，及时有效的抢救以及高质量的综合护理，是提高患者生存率和生存质量的保证。

综上所述，PQ毒性强，病死率高，中毒后尚无特效治疗的方法[5]，但是通过先清洗口腔、咽喉、食管，再洗胃，蒙脱石散联合大黄吸附、导泻，血液净化等强有力的综合治疗及高质量的护理，仍能减少并发症发生率，提高患者的生存率。抢救PQ中毒患者，尽早清除毒物，防止PQ在消化道内吸收是抢救成功的前提，防止肺损害，是抢救成功的基础，密切观察病情变化及护理，是抢救PQ中毒不可缺少的重要环节。

[1]张文武.急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社，2012：530-532.

[2]唐文杰，孙海晨，许宝华，等.急性百草枯中毒的急救体会[J].医学研究生报，2008，21(4)：394.

[3]王占青，马玉英、尹采星，等.思密达对百草枯中毒大鼠多器官损伤的作用.中华急诊医学杂志，2012，21：825-829.

[4]姜家明，柳玉华，褚还涛，等.3钟吸附剂对百草枯吸附能力的对比观察.检验医学于临床，2011，8：1718-1720.

[5]吉惠，百草枯中毒26例观察与护理[J].中国现代药物应用，2014，1(8)：229-230.

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1009-6019(2014)12-0249-02