浙江省湖州市第三人民医院普通精神科 浙江 湖州 313000

联用西酞普兰治疗女性精神分裂症患者阴性症状的疗效分析

戴雄凯孙菊水(通讯作者)

浙江省湖州市第三人民医院普通精神科 浙江 湖州 313000

精神分裂症患者中约有10-30%为难治性病例，而其中相当一部分是以阴性症状为主要表现。非典型抗精神病药由于其独特的药理作用[1]，不仅能治疗阳性症状，又能改善阴性症状和认知功能，但总的来看，仍难以令人满意。国内外研究显示[2-5]，联用抗抑郁药SSRI治疗精神分裂症，能明显改善阴性症状，降低致残率，笔者在临床中使用抗抑郁药治疗精神分裂症取得较满意的效果，现综合3个典型的个案进行病例分析以供分享。

例1 女 25岁 ，2006年无明显诱因逐渐起病，表现眠差，称同学讲她坏话，要求转学，叫家人轻声讲话，怕被邻居听到，曾去上海某医院门诊，诊断：精神分裂症，服喹硫平(思瑞康)500mg/日，舒必利 600mg/日，因泌乳，舒必利减量，病情好转不明显，称别人知道她的想法，有人议论她，孤僻，不愿出门，不与人交流，话少，白天也要拉窗帘，不让光线进来，2008年来本院门诊，诊断：精神分裂症，服喹硫平(启维)700-1000 mg/日，病情稍好转，但仍不出门，门窗紧闭，有时独自发笑，2010年3月1日来我院住院。既往无重大内外科疾病史。体格检查及辅助检查无明显异常。精神检查：意识清楚，接触被动，问之简答，思维贫乏，内在思维不大肯暴露，闪烁其词，有时也流露出别人说她坏话，有人害她，情感淡漠不协调，独自发笑，没有内心体验，行为孤僻，很少与人交往，意志减退，无自知力。入院后继服喹硫平(舒思)600mg/日，联维思通口服液，逐渐调整剂量至6mg/日，住院52天病情好转仍不明显，孤僻，要拉窗帘，即使在室内也搽防晒霜，认为有人监视她，故联用氯氮平，渐减舒思，住院83天时已停舒思，但氯氮平只能加至100mg/日(氯氮平浓度351ng/ml)，因出现明显的思睡、流涎、便泌，又因手抖，维思通口服液减至5mg/日，住院93天时病情有好转，自笑消失，称以前耳边听到声音，有些想法是不对的，但回家立即关防盗门，而且阴性症状突出，孤僻，不与人交往，生活懒散，故联用西酞普兰(喜普妙)，20 mg/日，一周后接触改善，能与人交流，表情自然，住院100天时因停经2个月，血清泌乳素 PRL>200ng/ml，维思通口服液渐减至2mg/日，住院治疗126天，精神症状基本消失，接触合作，应答切题，情感适切，自知力恢复。出院后定期门诊，病情稳定，但月经经常推迟，逐渐停维思通，联阿立呱唑5 mg/日，氯氮平100mg/日，喜普妙20 mg/日，随访至今，病情稳定，并在商店上班。

例2 女，26岁，2004年无明显诱因下逐渐起病，表现眠差，胡语，称有人跟踪，饭菜里有毒，不吃饭，孤僻，不与人来往，生活懒散，无故打家人，辍学。既往无重大内外科疾病史。体格检查及辅助检查无明显异常。精神检查：意识清楚，接触被动，存在被跟踪，被害妄想，情感淡漠不协调，意志减退，无自知力。于2004年和2006年两次住本院，诊断：精神分裂症，先后经舒必利(最高量600 mg/日)、启维(最高量700 mg/日)、氯氮平(最高量250 mg/日)，病情缓解不彻底，有时打家人，孤僻，生活懒散。2006年又在四川某医院住院治疗，给氯氮平(最高量500 mg/日)联五氟利多(最高量80 mg/周)，胡语、打人等好转，仍孤僻，懒散，且出现明显的药物反应，全身发抖，流涎，口齿不清，心悸等。给安坦、心得安对症处理，建议减药，但家属担心病情波动，只同意五氟利多减量至40 mg/周，因不良反应仍明显，渐停五氟利多，氯氮平减至450 mg/日，联维思通2 mg/日，药物反应基本消失，但病情波动，常无故发脾气，打家人，认为有人下毒，孤僻，生活懒散。2011年11月又住本院，给维思通4 mg/日联氯氮平325 mg/日，治疗3个月，发脾气、胡语好转，但孤僻，生活懒散，否认有病，联喜普妙20 mg/日，病情逐渐好转，能主动与人交流，生活自理，住院4个月出院。出院后因尿床、窦性心动过速(心率130次/分)，氯氮平减至200 mg/日，后又因月经推迟、量少，渐停维思通，随访至今，病情稳定，能做家务。

例3 女，26岁，2005年无明显诱因亚急性起病，上课时无故叫喊，胡语，称河对面冒烟，自己的脚上长石头了，家里人变样了，经常照镜子，称有人害她，发呆，自笑，孤僻，曾去上海某医院门诊，诊断：精神分裂症，配服思瑞康100mg/日，稍有好转，但发呆，孤僻，懒散，夜里外出，病发3个月来本院住院。既往无重大内外科疾病史。体格检查及辅助检查无明显异常。精神检查：意识清楚，接触被动，存在言语性幻听，幻视，感知综合障碍，被害妄想，情感淡漠不协调，低声自语，自笑，意志减退，无自知力。经氯氮平225 mg/日，维思通4mg/日治疗100天出院，阳性症状基本消失，但阴性症状突出，孤僻，思维贫乏，有时低声自语自笑，在家能做些家务，而且体重明显增加，月经量少，便秘，手抖，动作不灵活等，联安坦、果导，氯氮平浓度300ng/ml以上，定期门诊配药。2009年去上海某医院门诊，加服喜普妙20 mg/日，1个月后表现明显活跃，言语增多，能帮助开店，但偶尔仍有低声自语自笑，氯氮平已逐渐减至125 mg/日，维思通3 mg/日。2012年7月出现重复刻板动作，必须把鞋子摆放得整整齐齐，反复检查水龙头是否拧紧，停喜普妙，改左洛复，逐渐加至100 mg/日，3个月后强迫症状基本消失，至今病情稳定。

讨论：精神分裂症发病机制不明，较为公认的是中脑边缘通路多巴胺功能亢进导致阳性症状，中脑皮层通路在前额叶的多巴胺功能减弱导致阴性症状[6]。抗精神病药通过选择性阻滞边缘系统多巴胺D2 受体改善阳性症状；非典型抗精神病药在前额叶皮层内侧诱导Fos表达的能力，而改善阴性症状[1]。但临床上常常遇到，使用抗精神病药后阳性症状已有改善，而阴性症状仍存在，成为难治性病例。

抗抑郁药联抗精神病药有协同作用，其作用机制不明，可能涉及多种机制。有作者认为SSRI是P450酶的抑制剂[5]，联用后可以提高抗精神病药的血浆浓度，起到协同作用；但联用左洛复后改善阴性症状同时并没有增加氟哌啶醇的浓度，研究认为SSRI联抗精神病药可以调节GABA系统从而改善阴性症状。徐俊冕认为左洛复联舒必利既能激活D1受体又能抑制D2受体达到调节皮层和皮层下多巴胺功能的不平衡，从而改善精神分裂症的阴性症状。

本文3例患者使用多种抗精神病药，且足量足疗程，虽然阳性症状明显好转，但阴性症状突出，疗效仍不满意。例1使用喹硫平和利培酮病情好转不明显，改用氯氮平后病情有好转，但耐受性差；例2可谓难治性病例，且出现明显的药物不良反应；例3后又出现强迫症状，换用左洛复后强迫症状消失。3例均联用抗抑郁药喜普妙后疾病进一步缓解，且改善阴性症状和社会功能，不良反应小，而且可适当减少抗精神病药物剂量。

尽管抗抑郁药并非对所有的阴性症状有效，甚至有学者认为可能是诊断有误，而且目前的治疗规范也不主张联用抗抑郁药，不过对某些难治性的精神分裂症不失为一种好的选择。

[1]沈渔邨.精神病学.5版.北京：人民卫生出版社，2009：841-862.

[2]肖剑英.阿立哌唑合并艾司西酞普兰治疗精神分裂症阴性症状对照研究.中国误诊学杂志，2012，(12)18：4836-4838

[3]吴永辉，许微森.联用西酞普兰治疗精神分裂症阴性症状疗效分析.临床精神医学杂志，2009，19(1)：46-47.

[4]李和军，刘忠.帕罗西汀改善致残精神分裂症患者阴性症状的临床观察.中国医药，2012，(7)7：850-851.

[5]Henry Silver, Yael Chertkow, Orly Weinreb, et al.Multifunctional pharmacotherapy: What Can We Learn from Study of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor augmentation of Antipsychotics in Negative-Symptom Schizophrenia? The American Society for Experimental Neuro Therapeutics,.2009,(6)1:86-93.

[6]徐俊冕.精神分裂症药物治疗的新经验。上海精神医学杂志，2004，16(2)：124-125.

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1009-6019(2014)12-0127-02