南京市红十字医院 江苏 南京 210000

肛瘘的手术治疗进展

汪铁钢

南京市红十字医院 江苏 南京 210000

肛瘘的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要用于辅助治疗，如术前缓解症状，术后减轻疼痛等。手术方法主要分为传统术式和微创术式，传统术式经过大量临床应用的证实，操作简单，价格低廉，疗效确切，但是越来越不能满足人们对手术微创化的要求。微创术式逐步应运而生，如纤维蛋白封闭、肛瘘栓、经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)等，这些术式手术创面小，恢复快，但是手术成本高，操作繁琐，远期疗效仍需进一步研究。

肛瘘；微创化；手术治疗

肛瘘是肛管、直肠与肛门周围皮肤相通的一种异常管道。腺源性感染的肛瘘的原发灶为感染的肛隐窝，即内口，故肛瘘多不能自愈，需经手术治疗才能痊愈。手术方式主要分为传统术式和微创术式，现介绍如下：

1.传统术式

1.1 肛瘘切开术

是低位单纯性肛瘘的主要术式，切开瘘管管道及内口，适当搔刮瘘管壁，敞开引流。对于低位复杂性肛瘘的内口处理及高位肛瘘的低位部分也多采用该术式，为基础术式。由于为污染伤口，故采用敞开引流的方法，创面愈合时间也较长。

1.2 肛瘘切开加袋形缝合术

袋形缝合术最早被用于藏毛窦手术。袋形缝合术能减少创面，促进创面愈合，后逐渐应用于肛瘘手术中。行肛瘘切开后，按内口到外口的顺序，用4-0可吸收缝线分别将两侧创缘的粘膜或皮肤与创面肌肉间断袋形缝合。Pescatori等比较46例患者后发现锁边缝合能减少术后出血，加快伤口缩小的速度。郭佳等[1]认为袋形缝合术在根治肛瘘、保护肛门功能的前提下，缩小创面，加快创面愈合，缩短住院时间，降低治疗费用，社会效益显著。

1.3 肛瘘切除术

与肛瘘切开术类似，主要适用于低位肛瘘。区别主要在于：肛瘘切除术只能应用于已经形成成熟纤维化管道的肛瘘。手术要求完整剥离瘘管管壁，祛除纤维上皮化组织，创面愈合较快，但是剥离所遗留的手术创面较大，整体的愈合时间与肛瘘切开术相当。

1.4 一期缝合术

行肛瘘切除术后，消毒创面及内口，用可吸收肠线严密缝合内口粘膜不留死腔，再用丝线由内向外对创面做全层间断缝合。刘惠君[2]采用肛瘘切除一期缝合术治疗96例低位单纯性肛瘘，并与肛瘘切除开放治疗术相比，结果发现一期缝合术能有效的预防术后的感染以及远期复发，提高治疗效果，具有十分重要的临床价值和意义。高世林[3]采用低位单纯肛瘘切除一期缝合，两组治愈率均为100%，缝合组125例，122例3～7 d拆线出院，3例切口污染提前拆线14 d痊愈。敞开组125例，12-35d痊愈，大大缩短了创面愈合时间。一期缝合术全层缝合创面，避免了创面敞开引流所带来的疼痛及创面愈合长等问题。但是肛门部的创口为污染伤口，如不能保证无菌环境，极易感染。

1.5 挂线术

挂线疗法源于祖国医学，分为切割挂线(即实挂线)和引流挂线(即虚挂线)两种。切割挂线法通过收紧橡皮筋，慢性勒割肌肉组织，以及橡皮筋的异物刺激作用，发生无菌性炎症而产生纤维化，使肌肉断端的组织修复同步进行，分离后的肌肉断端不会分离很远，很好地解决了治愈率与肛门功能保护两相矛盾的问题，是高位肛瘘的经典术式。王猛等[4]采用低位切开高位挂线术(实挂)治疗复杂性肛瘘，结果24例中21例一次治愈，2例接受了2次手术，1例转外院手术。愈合时间33～52 d，平均45 d；随访1年，失访2例，1例复发，2例有轻度感觉性肛门失禁，有少许分泌物外溢，未影响肛门的正常功能。作为一种括约肌切开术式，毕竟切断了肌肉，破坏了括约肌的完整性，或多或少都会影响肛门功能，同时，术后的分次紧线也给病人带来巨大痛苦。

引流挂线法舍弃了切割挂线法的异物刺激作用，运用引流作用、异物刺激作用及标记作用。主要用于低位腔隙的对口引流，难治性肛瘘(如Crohn's病合并肛瘘等)的长期挂线引流、复杂性肛瘘的短期挂线引流标记等。用于高位肛瘘治愈率低，文献报道其肛瘘的治愈率在30-60%不等，故临床医师较为谨慎，很少应用于高位肛瘘手术中。

1.6 置管引流术

置管引流术主要应用在以下两种情况：一种是"非腺源性"的高位肛瘘，一种是腺源性感染的肛瘘的高位盲端腔隙。

对于腺源性感染的肛瘘的高位盲腔，在距瘘腔顶端0.5-1.0cm处置入引流管一根，将引流管固定于创缘皮肤。周菊明等采用置管冲洗引流治疗高位肛瘘，对采用低位部分切开，高位部分用剪侧孔的静脉输液针胶管冲洗引流治疗高位肛瘘28例的临床资料作回顾性分析，随访半年，仅1例复发。置管引流术能较好地保护肛门功能，但引流管的塑形性较差，患者的异物感较明显，且引流管仅于末端固定于创缘，患者翻身、活动等体位不当，或医生换药不当都会导致引流管的滑脱，一旦滑脱，引流管将难以重新置于原位。

2.微创术式

2.1 纤维蛋白封闭

由人类的纤维蛋白原及其复合物制成的生物胶，原多用于外科手术中，国内外已将此材料广泛用于临床各类瘘管，如肠瘘、肠吻合口瘘、食管胃吻合口瘘、胰瘘、淋巴瘘、消化道外瘘等。当它与瘘管创面接触时，能迅速形成凝块，有效地填堵、封闭缺损的组织-瘘管。组织生物相容性好，无局部异物反应，且在 2周左右可被组织吸收，无需从管腔中排出。Witte等和de Parades等报道的治愈率55%和50%基本相符，尽管纤维蛋白胶治疗肛瘘有一定效果，但随着时间的推移，远期疗效下降至16%。针对治愈率较低的问题，Dr Stovich提出将治疗分为两期，一期引流挂线，使复杂肛瘘简单化，二期纤维蛋白胶填充，大大降低了复发率。该手术方法的要点在于：正确处理内口及封闭内口，彻底清除炎性组织，纤维蛋白胶封闭完全不留气泡。

2.2 肛瘘栓

肛瘘栓取材主要有2种，一种为异体真皮脱细胞基质，另一种为猪小肠黏膜下提取加工的脱细胞的细胞外基质。目前AFP最理想的适应征，多为经括约肌肛瘘，特别是对于炎症性肠病或进行过会阴部放疗患者，这些病人其手术即使切除很少的括约肌可能面临很大的失禁的风险。操作如下：检查明确瘘管的内、外口及管道的走向和支管，挂线引流8wk，使肛瘘及其支管得到充分引流，炎症消退。患者麻醉后，予双氧水冲洗瘘管，搔刮瘘管，并切除外口。肛窦栓从内口插入瘘管，直到其牢牢固定住为止，将肛窦栓与肛门括约肌间断缝合固定，并关闭内口。对外口周围多余的肛窦栓进行修剪，肛窦栓无须与外口固定，外口敞开以便引流。尽管AFP开始使用后报道的治疗效果非常好，但研究显示肛窦栓远期治愈率在15%-40%。临床应用仍需进一步研究。

2.3 经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)

主要应用于已经形成纤维化瘘管的经括约肌肛瘘。操作要点是：探针引导下在括约肌间沟处皮肤作一约1.5-2.0 cm的弧形切口，分离出瘘管，将靠近内、外括约肌的两侧的瘘管分别缝扎，切断瘘管，并用双氧水反复注射试验，直至瘘管被彻底结扎，断端至外口段的瘘管搔刮，外口敞开引流。为一种全括约肌保留术式。Aboulian等最新报道LIFT治疗经括约肌肛瘘25例，中位随访期24周(8-52周)，治愈率68%，无肛门失禁；失败的8例中1例再次接受LIFT治疗。Wallin等对93例肛瘘患者进行回顾性分析，其中有肛瘘手术史30例，平均随访19个月，第二次手术采用LIFT术式的成功率为47%，而两次手术采用LIFT术式成功率为57%。Tan报告LIFT手术93例，中位随访期23周，成功率86 %。该手术方法对手术者的要求较高，操作繁琐，且复发率较高。

3.小结与展望

肛瘘的手术治疗方法较多。传统术式中，肛瘘的低位部分多以切开术为基础，高位部分多以挂线术为基础，虽然治愈率高，但都需要切开括约肌，或多或少的损伤了肛门括约肌的功能。微创术式多为保留括约肌术式，术中并未损伤肛门括约肌，但是治愈率在各临床报道中差异较大。不论哪类术式都不能很好解决肛门功能的保护与治愈率两全的问题，但不论哪类术式，正确处理内口都是治愈的关键与前提。

[1]郭佳,管甲生.袋形缝合术在肛瘘手术中的应用[J].结直肠肛门外科,2010,16(1):50-52

[2]刘惠君.肛瘘切除 I 期缝合术治疗低位单纯性肛瘘的临床疗效观察[J].中国医学工程,2013,21(5):134-135

[3]高世林.低位单纯肛瘘切除一期缝合与敞开疗法手术治疗的临床对比[J].吉林医学,2011,32(11):2135-2136.

[4]王猛,蒋进广,陈娟.低位切开高位挂线治疗复杂性肛瘘24例[J].中国中西医结合外科杂志,2011,17(6):632-633.

R657.1+6

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1009-6019(2014)12-0083-02