何亚妮，陈银朝

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

57例显微镜下泪小管断裂吻合手术临床分析

何亚妮，陈银朝

（大理学院大理附属医院，云南大理 671000）

目的：探讨在显微镜下泪小管断裂断端的寻找方法及泪小管断裂吻合联合泪道引流管置管术的疗效，提高泪小管吻合术的成功率。方法：选择2006年1月至2013年5月收治泪小管断裂57例患者，采用在显微镜直视下寻找的方法，找到泪小管鼻侧断端和泪囊侧断端，置入硬膜外管作为泪小管内支撑物，吻合泪小管断端，留置引流管3~6个月，拔管后3~12个月随访观察疗效。结果：治愈53例，拔管后泪道冲洗均通畅，无溢泪现象，4例主观感觉有少许溢泪症状，但冲洗泪道试验通畅，行泪道扩张冲洗2~ 3次后症状消失，无眼睑内外翻或泪小管撕裂等症状。结论：在显微镜下行泪小管断端吻合术，较容易寻找到泪小管鼻侧断端，手术成功率高，恢复泪道排泪功能效果肯定。

泪小管断裂；手术显微镜；硬膜外管；手术吻合

随着各种外伤的日益增多，而眼外伤的上下眼睑挫裂伤也有较多发生。在眼内眦部的眼睑组织裂伤常同时造成泪小管的断裂伤，特别是容易发生下泪小管的断裂伤，是常见的眼外伤急诊之一，在处理眼睑裂伤的同时，应查明是否存在泪小管的断裂伤，诊断明确泪小管断裂应同时手术吻合泪小管断端，否则可导致患眼永久性溢泪或眼睑外翻等后遗症，而手术成功的关键首先是找到泪小管的鼻侧断端，加予吻合〔1〕3213。我院眼科从2006年1月至2013年5月收治泪小管断裂57例患者，均使用手术显微镜在直视下寻找断裂的泪小管鼻侧断端，置入硬膜外麻醉导管作为泪小管内支撑物，吻合断裂的泪小管，经随访手术效果良好，现分析报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 泪小管断裂57例（57眼）。年龄15～60岁，男38例，女19例；右眼32例，左眼25例；54例为下泪小管断裂，3例上下泪小管均断裂。本组57例就诊时间受伤后除2例为伤后48 h入院外，其余均为伤后24 h内就诊，55例未缝合，2例已在外院行皮肤裂伤缝合术，其余均为未作特殊处理的新鲜伤口。致伤原因：车祸伤41例，拳击伤7例，锐器伤6例，摔伤2例，爆炸伤1例。

1.2 泪小管断裂的诊断 患者眼睑内眦部有比较深的皮肤组织裂伤，在急诊外伤的早期泪小管断裂后溢泪症状不明显，不能排除泪小管是否断裂，眼睑内眦部组织挫裂伤常可造成泪小管断裂，在急诊进行清创缝合时，首先要仔细检查泪小管是否断裂，自下泪小点或上泪小点进冲洗针头时见针头从皮肤裂伤处露出，或自泪小点注入水时水从皮肤裂伤处溢出即可明确诊断。

1．3 手术方法 术眼常规彻底清洗伤口，严格消毒，铺无菌巾单，2%利多卡因行局部浸润麻醉及眶下神经阻滞麻醉，在手术显微镜下充分暴露外伤创面，用止血钳或肾上腺素棉片充分止血，采用直接寻找法，按泪小管解剖部位首先寻找泪小管颞侧断端和鼻侧断端，在创面组织中见到外观颜色呈灰白色，圆形喇叭口样有光滑黏膜内壁的管状结构是泪小管的断端，找到下泪小管鼻侧断端后插入冲洗针头注入生理盐水试验，鼻咽部有水流入可以证实为泪小管的断端。采用硬膜外麻醉导管作为泪小管吻合腔内支撑的引流管，首先扩张下泪小点，将直径1 mm的硬膜外麻醉导管从下泪小点进入到颞侧的泪小管断端穿出，再从鼻侧断端插入，使硬膜外麻醉导管一直要进入到鼻泪管。确定导管位于鼻泪管中后，将泪小管两侧断端在没有张力的情况下对位靠拢，用8-0无损伤可吸收缝线于泪小管管壁外间断缝合3针，勿将缝线穿入泪小管管腔的上皮层，接着用7-0可吸收缝线在泪小管周围的软组织作加强缝合，使泪小管前后部位的软组织紧密靠拢不留死腔，分别逐层缝合皮下组织及皮肤，注意眼睑缘的皮肤黏膜位置不能错位。硬膜外麻醉导管游离端缝合固定在下睑缘皮肤上，防止意外牵拉脱落，术后包扎患眼，每天换药并从硬膜外麻醉导管冲洗泪道，用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼3次/d，眼睑皮肤缝线7 d后拆除，留置泪小管内的支撑导管一般术后2～3个月可以拔管，拔管后定期每周2次行泪道冲洗，同时在泪道内注入抗生素滴眼液，连续冲洗3周。

2 结果

57例泪小管断裂患者，显微镜下行泪小管断裂吻合术与泪道引流管置管术均一次手术成功。拔管后3～12个月，进行随访患者，治愈53例，治愈率92.9%，患者无溢泪及不适症状，泪道冲洗通畅。4例患者自我主观感觉有少许溢泪症状但冲洗泪道试验通畅，行泪道扩张冲洗2～3次后症状消失，本组病例未出现眼睑内翻或外翻及内眦部疤痕畸形。

3 讨论

外伤性泪小管断裂是眼外伤中常见的急诊，发生在眼睑内眦部的组织裂伤经常并发有泪器的损伤，泪器的损伤包括泪道损伤和泪腺损伤，其中泪腺的损伤临床上较为少见，而泪道损伤中下泪小管的断裂伤最为常见。泪小管为泪液导流系统的重要组成部分，下泪小管占泪液导流功能的75%〔2〕，吻合断裂的下泪小管更显重要，泪小管的断裂如果不及时采取适当的治疗会引起永久性溢泪。外伤后清创缝合时，需要明确是否合并有泪小管断裂，从下泪小点或上泪小点进冲洗针头时见针头从皮肤裂伤处露出，或从泪小点注入水时水从皮肤裂伤处溢出即可明确诊断。新鲜的泪小管断裂在伤后24 h内清创缝合时，积极进行泪小管断裂吻合手术，手术要求应该在解剖学及生理功能上同时达到一期愈合，早期的手术吻合其成功率较高。在全身多发性外伤或外伤危及生命的时候常常忽略颜面部外伤中的泪小管断裂，损伤的泪小管如未能及时吻合或在急诊手术时吻合失败，最好在1周内行2次吻合。手术吻合断裂的泪小管是唯一的治疗方法。而寻找泪小管鼻侧断端是手术成功的关键〔3-4〕。临床上寻找下泪小管鼻侧断端的方法很多。常用的寻找方法有直接发现法、弯探针法、泪囊切开法等〔5〕，亦有报道采用逆行寻找泪小管断端。泪小管较细肉眼下很难在创伤组织中辨认，我们认为在显微镜直视下使手术视野区域的组织解剖层次显示更清晰，有利于分清泪小管断端与周围组织的界线，手术显微镜下采用直接寻找法比较简单而效果好。眼睑外伤创面的敞开有利于明确泪小管解剖走行的大体方位，沿着泪小管的解剖走向寻找断端。下泪小管4～5 mm的起始段位于结膜下，此处的泪小管断端容易找到，然后泪小管向深部穿过何氏肌走行于内眦韧带后方，此处泪小管鼻侧断端因眼轮匝肌收缩往往回缩于周围组织中，加之皮肤肌肉组织损伤后伤口淤血肿胀，或组织缺损创缘不整齐，寻找泪小管鼻侧断端有一定的困难。泪小管断裂修复手术的最大难点是寻找鼻侧断端，而正确的对位缝合是手术成败的关键〔6〕。我们体会是在手术显微镜直视下寻找泪小管鼻侧断端，沿着泪小管解剖走行，在泪小管断端可能的位置仔细辨认，泪小管断端的管壁光滑，呈色泽较淡的环形，与周围组织有所不同〔7〕。在没有看清组织结构前不要随便用探针探查，因探针所刺的孔会影响断端口辨认。对回缩于周围组织中的泪小管鼻侧断端的寻找，按组织解剖关系细致分离寻找，手术操作要轻柔、层次清楚，尽量不要随意用有齿镊反复夹持周围组织，过渡的手术操作加重局部组织创伤，使泪小管鼻侧断端更加移位与周围组织难以辨认，给寻找泪小管鼻侧断端带来更多困难。

在泪小管断裂吻合术中，利用插入导管作为支撑是保证断端正确对位、术后黏膜良好愈合的首要条件，因此吻合术的成功与插管支撑材料选择有密切关系〔8〕，泪道支撑物包括硬膜外麻醉导管、缝线、不锈钢丝、静脉留置针等，其中硬膜外麻醉导管被认为是泪小管断裂吻合理想的支撑材料〔9〕。本组57例泪小管断裂患者，均采用硬膜外麻醉导管作为泪小管腔内支撑材料，硬膜外麻醉导管的管壁光滑，插入泪小管不会损伤管腔黏膜，导管材料对组织刺激性小，留置于泪小管内2～3个月无一例出现不良反应。泪小管管壁薄，内衬复层鳞状上皮，上皮下富有弹性纤维，管径约为0.3～0.5 mm，可扩大3倍〔1〕211-212，所采用的硬膜外麻醉导管管径1.0 mm，将略大于泪小管管径的硬膜外麻醉导管插入泪道，在硬膜外麻醉导管支撑下，泪小管弹性纤维可以保持一定张力，避免了管壁内卷及粘连〔10〕。硬膜外麻醉导管有一定的硬度对泪小管管壁产生轻度压力，可防止泪小管断端吻合部位组织瘢痕收缩，造成吻合口狭窄而泪液引流不通畅。

泪小管断裂吻合术后成功的标准是泪道导流泪液通畅，患者主观无溢泪症状，因此，所有手术操作都应考虑到保证泪小管断裂吻合的成功。由于泪小管比较细内径约0.5 mm，在泪小管断裂吻合术中，对泪小管的精细组织应避免损伤，当寻找到泪小管断端，不能硬性将泪小管与周围组织分离后对合，会造成泪小管的再次损伤。泪小管内放置支撑物后，用6-0丝线在泪小管两断端周围组织缝合2针作牵引线，轻轻将泪小管两断端按解剖对位拉拢，不能有扭曲和张力，吻合泪小管后撤除牵引线。应用8-0可吸收缝线行断端非穿透性间断缝合，原则上在泪小管板层缝合3针，如果缝线穿透泪小管管腔黏膜上皮，可形成管腔内缝线堆积和黏膜瘢痕增生，导致泪小管管腔狭窄或阻塞，影响通畅的导流泪液作用。泪小管周围组织层次对位缝合2～3针，缝合时由远到近缝合肌层，减少泪小管周围肌肉张力，避免组织层次错位而使泪小管产生扭曲。吸收缝线适用于精细的泪小管断裂吻合术，因可吸收缝线与组织相溶性好，对组织刺激反应极小。我们认为在显微镜直视下手术视野清晰，组织分辨率强，有利于寻找泪小管断裂的两侧断端及吻合手术的操作，明显提高了泪小管断裂吻合手术的成功率，恢复泪道排泪功能效果肯定。

〔1〕李风呜．眼科全书〔M〕．北京：人民卫生出版社，1996.

〔2〕范金鲁．临床泪道微创手术学〔M〕．武汉：湖北科学技术出版社，2009：6.

〔3〕齐慧，蔡军，关彤霞．甲蓝染色法在泪小管吻合术中的应用〔J〕．中国实用眼科杂志，2000，18（11）：723-724．

〔4〕李昂，刘小阳．显微镜下泪小管断裂吻合术的疗效观察〔J〕．国际眼科杂志，2006，6（4）：951-952．

〔5〕张效房，杨进献．眼外伤学〔M〕．郑州：河南医科大学出版社，1997：177-184．

〔6〕李朝辉．眼外伤的急救及后期处理〔M〕．北京：金盾出版社，2002：105-108．

〔7〕李军，周卫亚，李宇．泪小管断裂显微吻合术67例临床分析〔J〕．现代临床医学杂志，2005，31（3）：157．

〔8〕宋邦伟，陈娟奇．泪道激光成行联合置管术治疗复发性泪道阻塞疗效观察〔J〕.中国实用眼科杂志，2009，27（6）：656-658．

〔9〕张俊兰．泪小管断裂吻合用麻醉硬膜外管支撑物效果分析〔J〕．四川医学，2007，28（3）：329．

〔10〕冯雪亮，张树海，张丽军.泪小管断裂吻合术疗效分析〔J〕．眼外伤职业眼病杂志，2004，26（7）：490-491．

（责任编辑 董 杰）

A Clinical Analysis of 57 Cases of Microsurgery for Lacrimal Ductile Tear

HE Yani，CHEN Yinchao
（Dali People's Hospital，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective：To investigate the technique and efficacy of microsurgery for lacrimal ductile tear in order to improve the success rate of nasolacrimal anastomosis.Methods：Surgical microscope was adopted to treat 57 cases with canaliculus disruption from January 2006 and May 2013.The microscope was used to find canalicular nasal lateral ends and the side ends of lacrimal sac. And then epidural tube was put as adhesion.Drainage tube was indwelt for 3-6 months.Follow-up was done in 3-12 months after extubation in order to observe the curative effect.Results：53 cases were cured，and lacrimal duct flushing after extubation were unobstructed.No tears spilt.4 cases felt that a few tears spilt，but the wash of lacrimal duct test was unobstructed，and line of lacrimal duct expansion symptoms disappeared after washing 2-3 times.No eyelid inside and outside，or the small tube or tear apart and other symptoms.Conclusion：The technique of microsurgery for lacrimal ductile tear is easier to find the tears tubular nasal side end，and surgical success rate is high.The efficacy of recovery of lacrimal duct lacrimal function is good.

tears tubular fracture；surgical microscope；epidural tube；surgical anastomosis

R779.62

B

1672-2345（2014）04-0047-03

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.04.015

2013-12-31

2014-01-13

何亚妮，主治医师，主要从事临床眼科研究.