姚汝斌，杨开舜，尚学红

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨骨折100例临床观察

姚汝斌，杨开舜，尚学红

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

目的：探讨切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效。方法：分析2008年9月至2011年9月，行切开复位植骨锁定钢板内固定治疗跟骨骨折100例（共103足）。男性76例，女性24例，其中单侧97例，双侧3例。年龄18～64岁，平均（33.19±5.97）岁。按Sanders分型Ⅱ型28例，Ⅲ型62例，IV型10例。均采用跟骨外侧L型切口，切开复位锁定钢板内固定。结果：92例获得随访，随访时间6～30个月，平均18个月。应用Maryland评分系统进行疗效评定。优46例、良40例、中4例（1例双侧跟骨骨折），优良率93.4%。其中1例出现骨不愈合，再次行距下关节融合术，1例出现皮肤坏死经换药后治愈，1例出现腓肠神经症状。结论：切开复位植骨锁定钢板内固定是治疗跟骨骨折的有效方法。

切开复位；内固定；跟骨骨折

跟骨骨折是足部最常见骨折，占所有跗骨骨折的60%。致残率高达30%。多发生在青壮年，多属关节内移位骨折〔1〕。采用保守治疗通常很难恢复正常解剖形态及关节面的平整，常导致创伤性距下关节炎、跟骰关节炎、慢性跟痛和腓骨长、短肌卡压等并发症，留下不同程度的功能障碍〔2-3〕。目前，对跟骨骨折的分类、治疗、手术技术以及术后处理方面尚未达成一致意见〔1〕。本文就我院自2008年9月至2011年9月，行切开复位植骨锁定钢板内固定治疗跟骨骨折100例（共103足）的治疗及预后情况进行分析报道。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组100例（共103足），男性76例，女性24例，其中单侧97例，双侧3例；年龄18～64岁，平均（33.19±5.97）岁，高处坠落伤67例，车祸伤33例，所有骨折均为闭合性关节内移位骨折。所有患者术前均行患足侧位X线检查及跟骨CT扫描与三维重建；按Sanders分型：Ⅱ型28例，Ⅲ型62例，IV型10例；所有病例术前侧位X线片测量Bohler’s角-20°～10°（2.09°±8.23°）和Gissane’s角78°～110°（89.20°± 12.49°）。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉，术前30 min静滴抗生素，单侧骨折取健侧卧位，双侧骨折取仰卧位，采用跟骨外侧L型切口，切口起自外踝尖与跟腱连线中点，向下延伸至外踝与足底皮肤连线中点，向前内侧止于第五跖骨基底，全层切开皮肤、皮下组织及骨膜，注意勿损伤腓骨长短肌腱及腓肠神经，将皮瓣向上剥离至距下关节，向前剥离至跟骰关节，向后剥离至跟骨结节跟腱附着点外缘，并将皮瓣分别固定于距骨、骰骨、腓骨尖，然后显露跟骨外侧壁、跟骰关节。用骨刀将碎裂跟骨外侧壁小心撬开，勿完全游离及离断，内翻踝关节及距下关节，直视下清楚了解骨折移位情况，用骨刀将塌陷的后关节面撬起使之与距骨后下关节面相对合，维持复位状态，并于足底经跟骨向距骨行2.0 mm克氏针临时固定，适当挤压恢复跟骨长度、宽度及高度，个别复位困难者，再经跟骨结节向坍陷关节面下方钻入一枚斯氏针，通过杠杆作用撬拨复位，复位多能成功。术中行C型臂透视，证实距下关节，跟骰关节面对合良好，Bohler’s角及Gissane’s角接近恢复正常，对骨缺损区行人工骨或自体骨植骨，将跟骨外侧壁复位，选择大小适宜锁定钢板分别于跟骨前部、丘部及结节部行长度适宜锁定螺钉2～3枚固定。冲洗创腔，放置负压引流管，缝合关闭切口，行短腿石膏托固定。

1.3 术后处理 术后踝关节背伸外翻位石膏托制动3～5 d，术后预防性使用抗生素1～2 d，48 h拔出负压引流管，抬高患肢，活血、消肿对症处理，5～7 d后行踝关节功能训练，8～12周开始部分或完全负重锻炼。

1.4 疗效评定 应用Maryland评分系统〔4〕进行疗效评定。

2 结果

100例患者，92例获得随访，随访时间6～30个月，平均18个月。术后X线片测量Bohler’s角恢复至20°~40°（35.08°±2.90°），Gissane’s角122°～143°（130.80°±18.09°）。参Maryland评分系统：优46例、良40例、中4例（1例双侧跟骨骨折），优良率93.4%；本组1例出现骨不愈合，再次行距下关节融合术，1例出现皮肤坏死经换药后治愈，1例出现腓肠神经症状。未出现感染及钢板外露等并发症。

3 讨论

跟骨骨折的治疗曾经在手术与非手术间反复，随着对跟骨骨折的损伤机制和生物力学的更多了解，对手术技术和内固定材料的不断改进，以及CT的普及应用，切开复位内固定方法已经在临床得到越来越广泛的应用，尤其是关节内骨折。但欲获得满意的疗效，必须严格选择手术适应证、术前周密的计划和准备、把握合适的手术时机、提高手术技巧，做到术中良好的复位和可靠的固定，加强围手术期护理。

3.1 手术时机选择 跟骨主要是松质骨，血运丰富，骨折时出血较多，因此骨折后局部肿胀严重，甚至出现张力性水泡。若过早的手术不仅增加手术难度，易造成切口张力过高或缝合困难，皮肤坏死，感染率明显升高。因此，我们认为跟骨局部水肿消退，周围皮肤皱褶试验阳性时是进行手术的理想时机。本组伤后至手术时间为8~15 d，平均9 d，与文献报道〔4〕基本相同。

3.2 术前全面评估全身情况 如合并糖尿病、血压病患者需控制血糖、血压，重视是否存在其他合并伤〔5〕。本组病例合并腰椎骨折10例，四肢骨折21例，骨盆骨折9例，分别选择一期手术或分期手术进行。

3.3 术中注意事项 ①手术行全厚层皮瓣锐性剥离，避免软组织分层，影响血供，忌用电刀，防止软组织烧灼伤，减少切口边缘皮肤坏死率，暴露皮瓣使用No-touch技术，是防止这种并发症的关键细节〔5〕。手术时间要尽量控制在1 h内，缩短皮瓣缺血时间。②于皮瓣深面将皮瓣分别固定于距骨、骰骨、腓骨尖，以减少显露复位时对软组织瓣的反复牵拉损伤。③内翻踝关节及距下关节，直视下了解骨折移位情况，达到满意复位，用骨刀将碎裂跟骨外侧壁撬开，勿完全游离及离断。④术中行C型臂透视，证实距下关节、跟骰关节面对合良好，Bohler’s角及Gissane’s角接近恢复正常。⑤有效支撑植骨，消灭死腔，促进骨折愈合，防止负重后跟骨高度进一步丢失，骨折复位后存在不同程度骨缺损，均需可靠植骨，可选用人工骨、自体骨或同种异体骨，以自体骨优先，以减少排异反应〔6〕。⑥可靠内固定，可选择锁定或非锁定接骨板固定，骨质疏松者以锁定接骨板优选，符合力学固定原理，钢板分别于跟骨前部、丘部及结节部行长度适宜螺钉2～3枚固定〔7-8〕。

3.4 术后处理 ①切口内放置负压引流管，24 h引流量少于50 mL拔管，抬高患肢；②术后不要过早拆线，应在术后2周左右拆线。

综上所述，深刻理解跟骨骨折创伤机制及特点，准确选择手术时机，熟练掌握术中操作技巧，手术中暴露皮瓣使用No-touch技术，正确术后处理是获得跟骨骨折满意疗效的方法。同时，切开复位植骨锁定钢板内固定是治疗跟骨骨折的有效方法。

〔1〕SANDERS R.Current concepts review：Displaced intraarticular fractures of the calcaneus〔J〕.J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.

〔2〕BUCKLEY R，TOUGH S，MCCORMACK R，et al.Operative compared with nonoperative treatmentofdisplaced intraarticular calcaneal fractures：a prospective，randomized，controlled multicenter trial〔J〕.J Bone Joint Surg（Am），2002，84（11）：1733-1744.

〔3〕 RAMMELTS S，ZWIPP H.Calcaneusfractures：facts，controversies and recent developments〔J〕.Injury，2004，35（5）：443-461.

〔4〕韩明建，王志杰，邹云雯，等．锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折〔J〕．中华骨科杂志，2011，31（4）：335-338．

〔5〕田野．锁定钢板治疗跟骨骨折〔J〕．中外医学研究，2011，9（11）：31-32．

〔6〕张小刚，张建国，郭岩凤，等．解剖钢板治疗累及距下关节的跟骨骨折〔J〕．实用骨科杂志，2010，16（2）：151-152.

〔7〕王志杰，邹云雯，钟世镇，等．载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用〔J〕．中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：129-132．

〔8〕王亦聪.骨与关节损伤〔M〕.3版.北京：人民卫生出版社，

2001：1136-1148.

（责任编辑 董 杰）

Clinical Observation of 100 Cases with Calcaneal Fractures Undergoing the Open Reduction and Internal Fixation of Locking Plate

YAO Rubin，YANG Kaishun，SHANG Xuehong
（Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective：To investigate the clinical effects of intra articular calcaneal fractures undergoing the open reduction and internal fixation of locking plate.Methods：One hundred patients with one hundred and three fracture of calcaneus who were treated with open reduction and internal fixation of the locking plate from September 2008 to September 2011 were analyzed.There were 76 cases of male patients and 24 cases of female.Among them，97 cases were unilateral and 3 cases were bilateral.Sander type，28 cases were fractures of SandersⅡ，62 cases of SandersⅢ，10 cases of SandersⅣ.All patients were treated with open reduction of L Type of lateral wall of calcaneus and internal fixation of the locking plate.Results：92 cases were followed up from 6 to 30 months（average，18 months），and the clinical results were evaluated by Maryland Scale.Excellent results were noted in 46，good in 40，fair in 4，the ratio of excellent and good results was 93.4%.Conclusion：Open reduction and internal fixation of the locking plate can be an effective method for treating the fracture of calcaneus currently.

open reduction；internal fixation；calcaneal fractures

R687.3+2

B

1672-2345（2014）04-0036-03

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.04.011

2013-05-15

2013-12-30

姚汝斌，主治医师，主要从事骨科临床实践与教学研究.