于佳佳，孙西庆

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

小脑性共济失调，指小脑本身及其联系的神经结构损害导致进行性步态和肢体动作不协调，可伴有言语障碍和眼球震颤等。西医目前尚无系统有效的治疗方法。中医学并无小脑性共济失调的病名，根据其临床特点，可将其归入“痿证”“颤证”等范畴，近年来亦有医家认为可将其归入“骨繇”“风痱”范畴［1］。所归中医疾病虽然不一，但本病病位在脑已是共识。导师孙西庆教授擅长以补肾通腑法（益精养脑、祛浊清脑）来治疗本病，并取得良好效果，现就该疗法的理论依据及临床应用阐述如下。

1 补肾通腑法治疗本病的理论依据

“脑为髓之海”“脑为元神之府”，主宰人体的生命活动，人之视、听、言、动等，皆与脑密切相关。《医易一理》言：“人身能知觉运动，及能记忆古今，应对万物者，无非脑之权也。”脑居颅腔之中，由髓汇聚而成，为人神之所居，清窍之所在。因髓充则神全，神全则气行，气行则神识清明、运动如常、感觉无碍，故脑主感觉运动功能的实现需要髓的滋养。髓由何来？《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”可见髓由精化，精由肾藏。《素问·六节藏象论》记载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”；“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。脑髓需要肾精的化生滋养，《医学入门》言：“脑者髓之海……髓则肾主之。”《中国医药汇海》载：“人之才力均出于脑，而脑髓实由肾主之。肾生精，髓生骨……脑髓生于肾精。”何梦瑶在《医碥》中提到：“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚。”小脑性共济失调以平衡运动障碍为主，病变在脑，肾精亏虚，髓海失养，神气不足，筋不达百节而失运动之功，故补肾填精益髓成为治疗脑府病变的重要方法。

“大肠者，传导之官，变化出焉”（《素问·灵兰秘典论》），大肠传化糟粕的功能正常，腑气得通，浊气得降，脏腑气机枢利，脑府功能得以发挥如常。《素问·通评虚实论》言：“五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”这说明大肠传导功能失常，胃肠的宿食及粪便不能及时排出，蓄积体内而化生浊毒之邪，邪浊上攻，易扰脑窍。肠脑之间密切相关，郭世铎等以中医药的传统理论及其研究的最新成果，结合现代科学“第二脑学说”和“肠神经系统”论证了“肠脑相关”理论［2］。陈大舜等根据临床实践及现代研究成果，提出并论证了“脑应属脏，为五脏之主”的理论［3］。《素问·五常政大论》云：“气反者，病在上，取之下”，提出“上病下取”的治疗大法，脑位居脏之最上，大肠居腑之最下，“脏病以腑为出路”，便通则导邪外出，浊气得以下行，清气得以上升，升降复常，气机得以枢利，气血得以敷布，达到“以下清上”的目的，最终实现脑窍清明、运动如常。

综上可见，补肾可以填精充髓，使脑窍得养、神全气充；通腑可以导邪祛浊，使脑脏得安、脑窍清灵；二者相合，补本虚祛标实，以恢复脑府正常生理功能。

2 经验体会

2.1 养脑不远肾，补肾不离阴阳 张锡纯在《医学衷中参西录·脑气筋辨》中言：“脑为髓海……究其本源，实由于肾中真阳、真阴之气酝酿化合以成，至精至贵之液体缘督脉上升而贯注于脑者也。”故养脑不远肾，补肾不离阴阳。对于阴虚者，孙师善用二至丸、六味地黄丸等加减以补肾滋阴；若阴虚阳亢，可加黄柏、知母等苦寒坚阴之品滋肾水抑亢阳。阳虚者，孙师活用仲景方，阳虚阴盛者，四逆汤加减以温经回阳；阳虚水泛者，真武汤加减以温阳利水。阴阳两虚者，以芍药甘草汤合甘草干姜汤加味［4］。“先天之真阳，喜藏不喜露”，或用潜阳丹、封髓丹以补肾潜阳。孤阴不生，独阳不长，补阴时加入少许淫羊藿、巴戟天等补肾助阳、补而不燥之品，补阴时加入少许生地黄、麦冬等滋阴之药，或选用平补阴阳之山茱萸，以求阴阳相生相长。

2.2 清脑不远肠，通腑当为先 临床治疗中孙师极重肠腑的通畅，无论何病，但见便不通，可先调腑通肠。小脑性共济失调患者由于活动量少，胃肠蠕动缓慢，加之生活自理能力差，易产生悲观、抑郁等心理，诱使交感神经兴奋，进一步减慢胃肠蠕动，易致便秘。现代医学研究表明，通腑法可以及时清除及抑制便秘所产生的各种毒素，促进神经功能的恢复［5］。故对于小脑性共济失调的患者，除了补肾益精，通腑法的运用亦十分重要。“肾者水藏”，周慎斋又言“肾司二便”，故补肾亦可通腑，如《医学正传·秘结》所言：“夫肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便结燥。”在滋肾阴时可合增液汤以养津润燥；阴亏燥结甚者，可合增液承气汤滋阴泻热通便。补肾阳时可加大黄附子汤等温里通便。孙师主张在辨别阴阳之外，注重健脾和胃、宣肺调气，可加四君子汤等健脾和胃，其中白术有生、炒之别，生白术有健脾益气生津之功，如《王旭高医书六种》云：“白术生肠胃之津液，大便硬是肠胃之津液干枯，故加重白术。”炒白术则偏于健脾止泻；或用润肠丸等健脾养血、滋阴通便；或用温脾汤等温脾阳、攻冷积。肺与大肠相表里，通腑之时可适当选用杏仁、麻黄等“开天气以通地道”，或加入木香、枳实等辛行苦降之品，行大肠之滞气。临证施治，灵活加减，每获良效。

3 验案举例

患者刘某，男，80岁。2013年7月31日初诊。15年前诊为小脑性共济失调，慢性起病，进行性加重，16个月前症状加重并伴头昏沉不清。现症见：言语不利，行走不稳，左右摇摆，需用拐杖支持，头晕，头昏沉不清，视物模糊，疲乏懒动，晨起尤甚，自汗出，动则尤甚，纳食和睡眠尚可，小便调，大便干结，3～4d一次，平素可食凉。舌淡，苔黄厚腻，脉沉。处方：生地黄、火麻仁各30g，玄参、麦冬、枳实、制何首乌、白芍、党参、山茱萸、山药、女贞子各20g，天麻、桃仁各15g，升麻、红花各12g，墨旱莲10g。7剂，水煎服。

8月7日二诊：头晕、头昏沉明显好转，药后大便稀，不成形，每日2次，晨起疲乏感减轻，仍见言语不利、行走不稳，自觉较前稍有好转，视物模糊，自汗出。处方：7月31日方改山药为30g，另加黄芪30 g、炒白术15g。14剂，水煎服。

8月21日三诊：头晕、头昏沉症状消失，晨起疲乏明显减轻，言语稍流利，走路欠稳，可去拐杖行200m左右，仍见视物模糊，汗出较多，大便和小便正常。处方：8月7日方加黄柏、知母各10g，当归30g。7剂，水煎服。

8月28日四诊：晨起疲乏感基本消失，言语较为清楚，行走稍稳，左右摇摆症状减轻，可独立行走500m左右。自汗出，大便和小便正常，大便每日1～2次，便质可，成形。舌淡，苔白，脉沉。处方：8月7日方改炒白术20g，加桂枝10g，五味子15g。随访至今病情稳定。

按 患病日久，阴液精血暗耗，肾精亏虚不能上充脑髓，腑气不通，浊气上扰脑窍。孙师运用增液汤以增水行舟，《丹溪心法》润肠丸加减以理气活血、润肠通便。精属阴，滋阴则精生髓养，方用六味地黄丸之三补合二至丸以滋阴补肾、填精益髓，考虑熟地黄黏腻碍胃，改用甘寒质润的生地黄以养肝肾之阴。且补肾之剂亦可启肾水上潮以补足津液，滋润大便，起养脑通腑双重作用。患者近16个月以来见头晕、头昏沉，考虑其阴亏日久不能制阳，阳亢上扰清窍，故在补益肝肾之品中加天麻平肝阳、息肝风。

综上所述，脑肾相通，肠脑相关，小脑性共济失调病位虽在脑，但与肾、大肠密切相关，补肾通腑法对于治疗小脑性共济失调患者具有重要意义，临床可依虚实主次缓急遣方用药。

［1］孙怡，杨任民，韩景献.实用中西医结合神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：854－855.

［2］郭世铎，王宇歆，吴咸中.肠－脑相关学说与中医下法研究的思考［J］.天津中医药，2007，24（3）：221－224.

［3］陈大舜，李定祥.论脑属脏：为五脏之主［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8（6）：401－402.

［4］孙西庆.《伤寒杂病论》辨治震颤研究［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16（8）：644－645.

［5］张颖，杨金生.通腑法防治中风病的理论研究［J］.陕西中医，2006，27（7）：837－839.