张 莉，徐 升，李永攀，李 艳，李崇慧，张国梁

（1.安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

所谓中医临证思维，是指医者在临床诊疗过程中，应用自己掌握的中医理论和自身的实践经验，在判断和分析疾病本质、发病规律，制定治疗、预防疾病的原则及处方用药过程中所表现的思维活动。对名老中医临证经验的继承，主要是继承其临证思维，即是对其特有的思维方式的继承，这是继承名老中医临证经验的实质。徐经世系安徽中医药大学第一附属医院主任医师，全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医60余载，虽已年逾八旬，仍临床不辍，形成了一套完整的灵活多变的中医临证思维。笔者现将其临证思维介绍如下。

1 治急症，力求快捷

随着时代的变迁，西方医学进入中国，并以先进的设备和技术应用于急症领域，使中医在急症领域的应用越来越少，但对于某些不明原因的高热，中医疗法仍具有优势。例如，徐师于1979年1月18日诊治一位29岁女性患者，产后高热不退，神昏谵语，小便失禁，西医诊断为恶性组织细胞增多症。徐师视其舌红少津（用勺器打开口腔），脉象细数有力，分析其为热厥，急投安宫牛黄丸，嘱其家属连夜将药丸分2次喂下。次晨患者热减神清，小便自主，嘱其继服“安宫”丸2粒，并予益气养阴、清心护营之剂。连服1周后，患者热解病除，遂停药，以饮食调之，至今已30多年，未见再发。徐师视其病情，断为热厥，投以安宫牛黄丸，以芳香开窍、透邪外达而收捷效，由危转安。徐师认为，只要认证准确，危重之疾，也可化险为夷［1］。

2013年8月，徐老在门诊诊治一位来自巢湖的高热不退患者，恶寒发热已逾旬日，体温高达39.5℃以上，热后汗出而不解，口苦溲黄，口渴喜饮，饮食少进，体软乏力，舌红苔滑，脉象弦数。患者素有肺部劳伤病史，近年每至夏秋之际，便有恶寒发热，汗后不得解，连用抗生素，身热仍不退。徐师诊为“邪伏膜原”，寒热往来、汗出不解是邪伏少阳、枢机不和之象，用小柴胡汤加减，以和解少阳、清热透邪，3剂而安。另外，徐师尚运用新加麻杏石甘汤治疗肺炎，用五味败毒饮治疗败血症高热不退。徐师强调，诊病处药，全在灵活变通。

2 图杂病，重在调节

疑难杂症，多缠绵难愈，或因病邪峻厉，或因正气不支，或因病情复杂，宿疾而兼新病，内伤而兼外感，病情常寒热错杂、虚实互见。结合临床实践，徐师提出杂症病机在郁，从郁论治，重在调节，应“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，以使人体阴阳归于平衡，气血得到调和，以达新的“阴平阳秘”。“调节”之法，徐老归纳为如下三点。

2.1 诸虚不足，先调脾胃 内伤杂病多系内伤所致，病程迁延，常表现为多脏受累，诸虚俱现，虚多实少。临证之时，应遵“上下交损，当治其中”（《临证指南医案·虚劳》）之旨，从脾胃入手以治虚损。盖脾胃为后天之本、气血生化之源，五脏六腑皆禀气于脾胃，脾胃一虚，他脏皆无生气。中气得复，化源充盛，则诸虚久病常可迎刃而解。

2.2 久病多郁，调肝理气 内伤杂病，迁延日久，易致气机郁滞，发为忧郁。徐师认为，内科杂病病因病机复杂，皆可由郁而生［2］。郁证有因病而郁和因郁而病者，前者渐次而至，后者则一郁而病，两者病程虽属不同，但“百病生于气”，皆以气郁为先，而后酿成湿、痰、热、血、食等诸郁。《丹溪心法·六郁》提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”由此可见，情志波动，失其常度，则气机郁滞，气郁日久不愈，由气及血，可引起多种症状，诸如肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏，即致忧郁之疾。治当以解郁为主，并需配合心理疏导，以达事半功倍之效。

2.3 久病缓攻，俟其生机 久病者元气已虚，胃气受损，生机迟钝，饮食难化，不堪药物重伐，故临证时应以轻药缓图，以保全胃气为重，宁可再剂，不可重剂，常一剂分日而服；即使对于久病邪实之证，也应缓攻。脾胃之病，可累及他脏；他脏之病，也可累及脾胃。药物之吸收，离不开胃的受纳腐熟和脾的运化转输。故临证之时，应时刻顾护脾胃，忌重剂祛邪而伤正气，而治以缓剂，以使脾胃功能逐渐恢复，正气逐步充实，从而达到邪去正复的目的。2003年12月，徐师诊治一老年患者，素患糖尿病，合并天疱疮，疱疹由腹部蔓延至胸、面、头、背等多部位，疼痛难忍。徐师辨为湿毒内蕴，久伏血分，外客肌表，呈气阴两伤、本虚标实之象。治以益气养阴、清热解毒、化浊和胃、通调腑气。酸枣仁、薏苡仁各30g，鲜石斛、蒲公英、绿梅花各20g，南沙参、北沙参、金银花各15g，远志、连翘、竹茹、杏仁、桃仁、鬼箭羽各10g，露蜂房6g，芦荟3g。10剂。并予蛋黄油加冰片外搽。二诊后诸症悉减，睡眠转好，大便顺畅，饮食有增，精神振作，后以二至丸加味收功，至今安好。徐师认为，本案为老年患者，患糖尿病日久，终致正气亏虚，虽有湿毒内蕴，但不可一味清热解毒，攻伐太过，而应施以缓攻，故采用益气养阴之法，兼以清热解毒，以扶正祛邪，达到托里解毒的功效［3］。

3 用方药，以量为度

组方中药物剂量直接影响其疗效。在临床上，常见辨证用方无误，而疗效不佳者，此常由临床用药剂量不当所致。徐师选方用药，能圆活变通，剂量适度，巧用“兼备”，常以少取胜。如2012年11月，徐师治一女性患者，因易于疲劳，常感冒咳嗽、腹痛泄泻、月经不调而求治。徐师虽仅处11味药，却含有黄芪建中汤、玉屏风散、痛泻要方、甘桔汤等5个方剂的组方要义，从而达到益气护卫、清宣肺气、调和肝脾的目的，可见数方合一，合而不乱，且有协同作用。又如2007年6月，徐师治一食管癌患者，仅处以灵芝、威灵仙，二药等量，嘱煎汤代茶，频频呷服，后竟噎启膈通，病转为安。再如2005年4月，徐师治一个4岁小儿，因在幼儿园不慎受惊，连日出现夜间惊哭不已。徐师考虑到小儿服用中药比较困难，遂以琥珀粉贴脐试之，患儿夜间果然安睡。盖琥珀性味甘平，入心肝二经，具有镇静安神、散瘀止血的作用，而脐有三孔，一大二小，称之脐眼，其内有脐动脉、脐静脉，连通五脏六腑、四肢百骸，是内病外治的最佳穴位。此外，徐老在临证中提出“三忌三宜”：一忌峻补、二忌温燥、三忌滋腻；宜补而不滞，宜温而不燥，宜滋而不腻。随着人们生活水平的提高，膏粱厚味已成平常，每每伤及脾胃运化而生湿邪，而湿邪内生，可以化热，致气血瘀阻，最终可伤及胃阴。故徐师强调，临证用药不能克伐太过而伤脾，应适度掌握方药配伍及剂量大小。千方易得，但一效难求，有时根据病情更换一味药或改变某味药的剂量，疗效就会迥然不同。临证时要充分认识到病因病机的复杂性，抓住主要矛盾进行辨证，再结合不同的病情灵活加减变化。

4 结语

中医信念坚定，理论功底雄厚，勤学多思，善于心悟，是造就徐师临证思维灵活多变的关键。在诊断上他灵活运用脏腑、六经、卫气营血等多种辨证方法，多思善辨，寒热虚实兼杂均能条辨分明，善于从错综复杂的症状中去伪存真，透过现象准确抓住疾病的病机；在立法上从主要矛盾出发，做到主次分明，既针对疾病本质，又顾及表象。他在选方、用药上更是不拘一格，圆活变通，既不执方，亦不离方，或一方一病，或一病多方，或一方多病，善用药对，巧于兼备及反佐，一药多效；注重药物配伍，或用诸药相互协同以增其效，或用诸药相互制约以纠其偏，适度把握变方与守方的关系；临证时细考病机，详审脉理，外而四肢百骸，内而三焦脏腑，逐一推想，分析清楚，按法施治，用心体会。

［1］徐经世.杏林拾穗［M］.北京：中国中医药出版社，2013：56－57.

［2］郑勇飞，张国梁.徐经世教授论治肝胆病思路浅析［J］.新中医，2012，44（7）：211－213.

［3］徐经世.徐经世内科临证精华［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2011：189－190.