薛增奇，繆初升，陈法东

免疫疗法治疗缓慢进展性IgA肾病的疗效分析

薛增奇，繆初升，陈法东

目的探讨免疫疗法治疗缓慢进展性IgA肾病疗效及安全性。方法将42例缓慢进展性IgA肾病患者分为对照组（=23）和免疫组（=19），对照组用缬沙坦治疗；免疫组加用环磷酰胺（CTX）、甲基强的松龙（MP）治疗。观察治疗前及治疗后3、6个月，随访6和12个月的24 h尿蛋白定量、血肌酐、内生肌酐清除率、血浆白蛋白及不良反应发生率情况。结果两组治疗后至随访6个月免疫组各观察指标均逐渐好转（均＜0.05），随访12个月与治疗前各观察指标间差异均无统计学意义（均＞0.05）；免疫组治疗后各观察期和随访期各观察指标恢复均优于对照组（均＜0.05）；免疫组12个月内不良反应发生率高于对照组（＜0.05）。结论免疫治疗缓慢进展性IgA肾病疗效优于颉沙坦，近期随访病情稳定，但免疫抑制带来的不良反应不容忽视。

肾小球肾炎，IGA；药物疗法；缬沙坦；环磷酰胺；甲基强的松龙

IgA肾病是全球范围内最常见的一种原发性肾小球肾炎，15%～20%的患者在确诊后10年内、30%～35%的患者在20年内进入终末期肾病（ESRD）[1]。其临床表现为显著蛋白尿、伴高血压，确诊时已有肾功能损害，肾脏病理显示有肾小球硬化、新月体形成、间质纤维化和血管硬化。快速进展型IgA肾病预后差，肾小球滤过率（eGFR）年丢失速度快，可在较短时间内进展至ESRD，对该型应当考虑使用激素联合细胞毒药物，以延缓肾功能的衰竭，临床研究较多，疗效也较为肯定[2]。但对于缓慢进展性IgA肾病治疗意见不一。本文回顾性分析42例缓慢进展性IgA肾病患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取温州医学院附属第三医院2001年1月至2009年1月经肾组织免疫荧光检查确诊，并能完成全程随访的IgA肾病患者42例，排除狼疮性肾病、过敏性紫癜、慢性肝脏疾病、强直性脊柱炎及肿瘤筹继发性IgA肾病；就诊时肾功能：30ml·min－1·1.73m－2≤GFR（据MDRD公式估算）≤60 ml· min－1·1.73 m－2，除外急进性肾炎综合征和急性肾衰竭。用奇偶数字法将患者分治疗组（=23）和对照组（=19）。治疗组男13例，女10例；年龄27～56岁，平均（43.8±9.8）岁；病程2～22个月，平均（10.25±6.65）月；Lee分级[3]：Ⅲ级4例、Ⅳ14例、Ⅴ5例。对照组男13例，女6例；年龄29～58岁，平均（41.2±11.7）岁；病程2～23个月，平均（10.14±6.63）月；Lee分级：Ⅲ级2例、Ⅳ13例、Ⅴ4例。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 治疗方法对照组给予缬沙坦80mg，逐渐加大剂量达160mg，po，qd。免疫组按Pozzi等方案，第1个月、3个月、5个月用甲基强的松龙（MP）0.5 g，ivgtt，qd，连续用3d；第2个月、4个月、6个月用环磷酰胺（CTX）0.6～0.8g/次，ivgtt，1次/月；间期均用甲基泼尼松龙（MP）0.5 mg· kg－1·d－1，qod，po。

1.3 观察指标记录患者治疗前后和随访过程中24h尿蛋白定量（24hrUprV）、血肌酐（Scr）、内生肌酐清除率（Ccr）及血浆白蛋白（Alb）等实验室指标，以及血压变化和用药情况等。记录所有不良反应。

1.4 统计方法采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料用以均数±标准差表示，多组间比较采用方差检验，两两比较用检验；计数资料比较采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后和随访12个月24 h rUprV、Scr、Ccr及Alb比较两组患者治疗后3、6个月，随访6和12个月时的24 h rUprV、Scr值逐渐明显下降（≥25.263，均＜0.05），Ccr、Alb值逐渐明显升高（≥35.594，均＜0.05）。两组各随访12个月与治疗前各观察指标间差异均无统计学意义（均＞0.05）；免疫组治疗后和随访各期各观察指标恢复均优于对照组（均＜0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生率比较治疗6个月随访12个月，免疫组并发上呼吸道感染7例、肺部感染4例，不良反应发生率为47.83%；对照组Scr一过性升高2例，高钾血症1例，不良反应发生率为15.79%；两组不良反应发生率差异有统计学意义（2=4.805，＜0.05）。

3 讨论

IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复物肾小球肾炎，其共同免疫病理特征是IgA分子在肾小球系膜区沉积，导致系膜增殖、硬化及炎细胞浸润。基于上述免疫病理特征，提示免疫抑制治疗可能为IgA肾病治疗的关键。大量的循证医学证据支持对进展性IgA肾病给予免疫抑制治疗，尤其对于肾功能轻到中度异常的IgA肾病患者更应予积极的免疫抑制治疗。Pozz等[4]研究发现，尿蛋白为1.0～3.5 g/d，肾功能正常（Ccr＞70 ml/min）IgA肾病患者，给予泼尼松治疗，5年后Scr倍增率少于对照组。Ballardie等[5]用MP联合CTX治疗进展性（Scr 133～250 mol/L）IgA肾病发现患者尿蛋白明显减少，3、5年的肾存活率提高，对照组用肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗不仅能降低血压，同时也能减少尿蛋白。

表1 两组患者治疗前后和随访12个月24 h rUprV、Scr、Ccr及Alb比较

本文两组治疗后3、6个月，随访6个月观察指标均明显好转（均＜0.05）；随访12个月各观察指标与治疗前差异均无统计学意义（均＞0.05），但免疫组治疗和随访期间各观察指标恢复均优于对照组（均＞0.05），可见用免疫抑制缓慢进展型IgA肾病效果优于缬沙坦。本研究发现，免疫组治疗后随访12个月继发感染发生率高于对照组（＜0.05）。虽然免疫抑制治疗在缓慢进展型IgA肾病的疗效肯定，但免疫抑制诱发的继发感染明显增多是不争的事实。因此，在缓慢进展型IgA肾病中，如果患者一般情况较差，合并营养不良、糖尿病或其他基础疾病较多者应谨慎使用免疫抑制治疗。

[1]DonadioJV,GrandaJP.IgAnephmpathy[J]. New Engl J Med,2002,347(10):738-748.

[2]DilJon JJ.Treating IgA nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2001,12(2):846-847.

[3]邹万忠.肾活检病理学[M].北京:北京大学医学出版社,2009:112.

[4]Pozzi C,Andrulli S,Del Vecchio L,et al. Corticosteroid efectiveness in IgA nephmpathy:Long-time results of a randomized,controlledtrial[J].J AmSoc Nephrol, 2004,15(4):157-163.

[5]Ballardie FW,Roberts IS.Controlled prospectivetrialofprednisoloneandeytotoxics in progressive IgA nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2002,13(1):142-148.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.052

R692

A

1671-0800(2014)04-0461-02

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