罗斌彬，傅卜年，许幼蜂，陈立斌，朱云云，潘伟民

睡眠呼吸障碍与心血管系统疾病

罗斌彬，傅卜年，许幼蜂，陈立斌，朱云云，潘伟民

中华医学会呼吸病学会睡眠呼吸疾病组将睡眠呼吸障碍主要分为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）和中枢型睡眠呼吸暂停综合征（CSAHS）两大类，临床上以OSAHS最为常见。而起源于脑干呼吸控制中枢障碍（CSA），如伴随10 min以上呼吸减弱或停止称之为Cheyne-Stokes呼吸伴CSA（CSR-CSA），在普通人群中其患病率很低，但在心力衰竭（CHF）患者中CSA患病率很高[1]。

1 睡眠呼吸障碍（SDB）对心血管系统的影响

1.1 OSAHS

1.1.1 慢性间歇低氧合并高碳酸血症夜间反复呼吸暂停低氧、高碳酸血症可增加OSAHS患者发生心血管疾病的危

险。低氧血症导致颈动脉窦化学感受器激活，而二氧化碳分压（PaCO2）增加使中枢化学感受器激活，两者均可致交感神经张力增加，而致使肺动脉血管痉挛，肺动脉高压，右心室前负荷增大。同时严重缺氧会直接削弱心肌收缩力，外周血管收缩，心脏搏动减慢。

1.1.2 胸腔压力变化患者睡眠时反复出现上气道狭窄或塌陷，因吸气做功时胸腔内负压增加，使得右心房压力降低，静脉回心血量增多，右心前后负荷增大。而使右心室过度扩张使室间隔向左侧位移，影响左心室舒张与收缩，降低左室顺应性。

1.1.3 微觉醒反应在OSAHS患者中睡眠片段化明显增多，睡眠结构紊乱，在其仅有的浅睡眠中伴有明显增多的微觉醒。研究发现在快速动眼期（REM）和慢速眼球运动睡眠（NREM）期睡眠中，压力反射在微觉醒之前持续减弱，而在微觉醒过程中增强，使交感兴奋性上调，同时在微觉醒状态下交感神经对全身血管阻力及心脏收缩功能调控增强。

1.2 CSAHS在CHF中常存在一种周期性呼吸模式（Cheyne-Stokes呼吸）的特殊中枢性睡眠暂停模式，所以许多学者将两者统一起来用CSR-CSA[2]。在中枢性呼吸障碍（CSA）患者中肺部充血及肺毛细血管楔压增高使CHF患者肺部感受器敏感性升高，增加迷走神经张力并反馈于脑干呼吸中枢，使患者发生过度通气。其次，患者平卧位时，四肢静脉回流增加，中心静脉压升高，迷走神经引起肺牵张反射更加明显，从而使肺部产生持续的过度通气。当PaCO2低于阈值时，化学中枢兴奋性降低，使得呼吸减弱甚至暂停，随之氧分压（PaO2）降低，PaCO2持续增高，被中枢化学感受器捕捉发生换气动作，同时发出脑电波促使觉醒，睡眠片段化，而觉醒又使得的换气功能增加，血中PaCO2过量被纠正，呼吸中枢兴奋性降低，使换气活动减少，使患者转移向深睡眠[3]。CSR-CSA患者夜间频繁的觉醒及微觉醒刺激交感神经活性增加，产生过度通气，是心脏跨壁压增大，后负荷加剧，心脏自律系统失常，加速CHF病程恶化。

2 心血管疾病与睡眠呼吸暂停综合征（SAS）

目前临床对SAHS治疗大致分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括减肥、体位疗法及器械疗法，其中器械疗法包括持续气道内正压通气（CPAP）、口腔矫正治疗；手术治疗包括鼻、咽喉、下颚及胃减容术等[3]。本文主要介绍CPAP治疗SAHS合并的心血管疾病。Marin等[4]发现，对于重度睡眠呼吸暂停综合征患者[呼吸暂停低通气指数（AHI）≥30]其致死性心脑血管事件的风险比相对于正常人群为2.87，而CPAP治疗组中未发现与健康人群差异有统计学意义。此外，Buchner等[5]发现相比于未治疗组，对于行CPAP治疗的中重度患者其心血管事件并发症风险降低64%。近年来长期治疗随访的结果进一步证实了CPAP治疗的优越性，不但疗效肯定，远期观察结果更是好于腭垂软腭成形术（UPPP）。

2.1 高血压与SAS在2008年的AHA/ ACCF联合发表的“睡眠呼吸暂停与心血管疾病声明”中指出：约50%的睡眠呼吸暂停患者有高血压，超过30%的高血压病患者合并有睡眠过程中呼吸暂停和低通气，并且随着OSAHS程度加重，发生高血压的风险越大[6]。夜间反复低氧及交感神经活性的增强，是OSAHS致高血压发生机制中的关键环节。睡眠呼吸暂停患者血压曲线呈非勺形患者，且血压变异性大，单纯药物治疗效果不佳，对于中重度呼吸睡眠暂停合并有高血压病的患者，CPAP治疗往往能取得较好的疗效。Bazzano等通过对16项对OSA合并高血压患者使用至少2周以上CPAP治疗的实验组与对照组（药物治疗、模拟CPAP装置治疗）meta分析发现，其降压效果得到了肯定。CPAP治疗降压的效果因人而异，需要良好的依从性（每晚至少需要4h以上），可使AHI下降50%。

2.2 心功能不全与SASCHF患者可能因心功能恶化或其他因素致PaCO2水平改变出现CSR-CSA；又因为某些因素发生上气道狭窄使CSA转化为OSA，两者都与CHF相关[7]。Bucca等[8]报道，通过对OSA合并CHF患者予利尿剂治疗，增大咽喉面积降低了AHI的值。而OSAHS患者睡眠时，反复发生睡眠呼吸暂停及低通气，导致夜间间歇性低氧以及高碳酸血症的反复发生。低氧血症和高碳酸血症不仅能够通过直接损伤患者的心肌收缩功能进而对其左心功能产生不良影响，而且可以通过刺激颈动脉体和主动脉弓等化学感受器使大量儿茶酚胺类物质释放入血，导致患者外周小动脉呈急剧脉冲式收缩，进而大幅度增加外周血液循环阻力而致左心室的后负荷大大增加，最终导致患者左心功能持续恶化。感兴趣的是CSR-CSA的患者同样存在体液移动的现象，并且相比于OSA患者其PaCO2更低，更容易诱发心律失常降低左室射血分数。在CANPAP多中心随机对照研究中，发现CPAP治疗组其夜间平均氧饱和度、左室射血分数及6min步行测试明显好于控制组[9]。但是3个月后，CSR-CSA对CPAP治疗存在无反应状态。此外，Arzt等[10]发现如果能将AHI控制在15以内，可能改善其移植后生存率。

2.3 冠心病与SAS早期流行病学资料证实习惯性打鼾与胸痛及心肌梗死的发生相关。Maekawa等[11]发现在SAS人群中，缺血性心脏病的相对危险较一般人群高1.2～6.9倍，在IHD患者中，AHI≥10的SAS发生率为35%～40%。Peker等[12]经过5年的随访研究证实，在控制了潜在的混淆因素之后，与不合并SAS的患者相比，合并SAS的冠心病患者病死率明显升高。Cassar等[13]通过对371例合并有OSA的经皮冠状动脉介入治疗术后患者进行分组，其中一部分予CPAP治疗，经过5年随访结果显示治疗组的心血管病死率明显低于对照组（3%10%，=0.027），提示OSA合并冠心病的患者通过对OSA治疗能对冠心病起到二级预防作用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.087

R54；R56

C

1671-0800(2014)04-0510-03

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