加巴喷丁对输尿管软镜手术患者麻醉苏醒期导尿管不适的影响

2014-03-18程远陈淑萍郑洁萍胡方李庆华王丽华张云珍卫法泉

现代实用医学 2014年6期

程远，陈淑萍，郑洁萍，胡方，李庆华，王丽华，张云珍，卫法泉

·论著·

程远，陈淑萍，郑洁萍，胡方，李庆华，王丽华，张云珍，卫法泉

目的评价加巴喷丁对输尿管软镜手术患者麻醉苏醒期导尿管不适的影响。方法将40例择期行输尿管软镜手术的肾结石患者随机分为实验组和对照组，各20例。实验组术前1h口服加巴喷丁600mg，对照组口服安慰剂。在手术后0、1、2及6 h时间点评价患者导尿管相关不适的程度，并记录手术后不良反应情况。结果实验组手术后0、1、2及6 h时间点导尿管不适≥2级者与对照组差异均有统计学意义（均＜0.05）。手术后两组不良反应发生率差异无统计学意义（＞0.05）。结论在输尿管软镜手术前口服600mg加巴喷丁可缓解患者在麻醉恢复期的导尿管不适，而且不产生明显的不良反应。

加巴喷丁；输尿管软镜；导尿管不适

近年来，浙江省杭州市第一人民医院采用输尿管软镜手术用于肾结石和输尿管结石的治疗，临床效果较好；麻醉选择上均采用喉罩全身麻醉，在苏醒期常因为导尿管性不适(CRBD)而引起患者烦躁不安，进而导致血压升高、心率增快，影响患者恢复。抗癫痫药物加巴喷丁已被广泛应用于神经病理性疼痛的治疗，研究表明其对加强术中和术后镇痛是有效的[1-2]。本研究将加巴喷丁应用于输尿管软镜手术，旨在观察其缓解麻醉苏醒期CRBD的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会批准，并签署知情同意书后，40例行择期输尿管软镜手术的肾结石患者参加了研究，纳入标准：（1）年龄18～60岁，性别不限；（2）ASA分级为I～II级；（3）手术时间1.0～1.5h。排除标准：（1）已知对加巴喷丁过敏；（2）癫痫患者；（3）以前服用过加巴喷丁；（4）具有肾或肝功能损害。将40例患者按随机数字表法分对照组及实验组，各20例。实验术前2h服用加巴喷丁600mg。对照组术前2 h服用安慰剂。

1.2 方法两组全身麻醉诱导均使用咪唑安定0.05mg/kg、

异丙酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg及罗库溴铵600μg/kg，使用DATEX监护仪（美国GE公司）监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度、无创血压及呼气末二氧化碳分压，麻醉诱导后插入喉罩。术中使用微量注射泵（浙江浙大医学仪器有限公司）输注异丙酚100～200 μg·kg–1·min–1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg–1·m in–1行全凭静脉麻醉，术中根据手术刺激大小调整异丙酚和瑞芬太尼的给药速度。输尿管软镜下碎石成功后，两组患者均留置导尿，男性患者插入16 F双腔气囊乳胶导尿管，女性患者插入12 F双腔气囊乳胶导尿管，导尿成功后，在气囊内注入0.9%氯化钠注射液8m l固定。

1.3 术后处理手术结束后，静脉注射阿托品0.01 mg/kg和新斯的明0.02mg/kg以拮抗神经肌肉阻滞，有足够的自主通气后拔除喉罩导管。在手术后喉罩导管拔除即刻，术后1、2及6 h等时间点评估患者CRBD的程度。CRBD的严重程度分为4级：0级，没有任何膀胱的不适；l级，轻度不适，仅在被询问时诉有CRBD；2级，中度不适，诉有尿急尿痛、下腹胀感，但尚能忍受，且不伴行为反应；3级，严重不适，强烈尿急尿痛尿感，要起床小便，试图拔掉导尿管，并伴有烦燥不安等。并记录手术后最初24h内的不良反应，如恶心、呕吐、眩晕及呼吸抑制等的发生情况。

1.4 统计方法数据采用SPSS10.0软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用检验；计数资料比较采用χ2检验。Ρ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较对照组男11例，女9例；年龄（46.35±11.01）岁；体质量（62.56±10.60）kg；手术时间（59.24±30.11）m in。实验组男12例，女8例；年龄（47.31±9.97）岁；体质量（63.16±8.41）kg；手术时间（61.13±29.73）m in。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

2.2 CRBD分级比较实验组麻醉恢复期各时间点的CRBD分级≥2级者与对照组差异均有统计学意义（2≥5.47，均＜0.05），见表1。

2.3 术后不良反应比较手术后最初24 h，对照组发生恶心呕吐7例，眩晕1例；实验组发生恶心呕吐6例，眩晕2例。两组并发症发生率差异无统计学意义（＞0.05）。

3 讨论

输尿管软镜治疗肾结石是通过人体泌尿系自然腔道逆行进入肾盂、肾盏并配合以钬激光碎石，因其具备微创、安全和有效的特点，正在被越来越多的泌尿外科医生所关注和使用[3]。但由于该手术术后均需留置导尿，置入导尿管会对尿道、膀胱产生不良刺激，且导尿均在全身麻醉状态下进行，患者对导尿管的刺激缺乏生理和心理适应过程，故麻醉苏醒期CRBD的发生率较高，CRBD可引起交感神经系统和下丘脑-垂体系统释放儿茶酚胺、皮质醇等应激激素，导致潜在的威胁。在目前已有的一些研究中，普遍认为男性不适感明显高于女性，这与男性的尿道解剖特点有关：男性尿道长，有两个弯曲及三个狭窄段；在接受留置导尿期间尿道、膀胱颈黏膜受的刺激比较重。因此很多研究均选择男性患者为研究对象。而在实际的临床工作中，笔者发现输尿管软镜手术后的患者中，女性的CRBD发生率也不低，考虑与经尿道手术对尿道黏膜造成的损伤有关。所以本实验将女性患者也列入实验对象。

在CRBD的产生机制上，一般认为是由于膀胱三角区及膀胱颈神经丰富，黏膜对刺激非常敏感；留置导尿管时气水囊对膀胱颈及尿道内口产生压迫，易致膀胱痉挛，患者疼痛不适，有欲排尿的感觉。为缓解全身麻醉后CRBD，有作者将局部麻醉药经尿管逆行注入膀胱，以麻痹膀胱黏膜的神经[4]。也有作者采用减少导尿管气囊注水量、采用全身麻醉前清醒状态下导尿以及使用一次性无痛导尿管等方法用于降低麻醉苏醒期CRBD的发生率。但这些方法操作较繁琐，存在一定的局限性。

Agarwal等[5]的研究认为，CRBD的症状与膀胱过度活动症（OAB）类似，包括尿频、尿急等，为M受体介导的膀胱逼尿肌不自主收缩所致，故他们采用抗毒蕈碱类药物托特罗定术前口服，取得了一定的

效果。也有作者将氯胺酮、曲马多及盐酸戊乙奎醚等应用于缓解CRBD，也有一定效果，但同时也带来了一些不良反应[6-8]。

表1 两组麻醉恢复期各时间点CRBD分级例

抗癫痫药物加巴喷丁用于治疗神经病理性疼痛的机制主要有：通过抑制电压门控钙离子通道α2亚基而选择性地抑制钙离子的内流，从而减少突触传递[9]；加巴喷丁还通过减少脊髓中谷氨酰胺的传递而产生抗痛觉过敏作用[10]。根据现有的文献，本研究采用了术前单次口服加巴喷丁600 mg后，在2～3 h可达到最高血药浓度[11]。本研究患者手术时间一般在1～1.5 h，故在手术前1 h左右让受试对象服用加巴喷丁，从而在手术结束时达到最高血药浓度。

已有报道加巴喷丁可成功治疗传统抗毒蕈碱类药物无效的顽固性OAB，膀胱C-纤维传入神经的正向调节功能可能在OAB中起到一定的作用[12]。手术创伤与尿管的刺激可引起外周敏化与中枢敏化。加巴喷丁可通过抑制传入C-纤维的活性来抑制外周敏化[13]。加巴喷丁在脊髓和脑的中枢作用可以降低背角神经元的敏化，从而降低超敏反应[14]。它通过外周与中枢的联合作用使手术后CRBD的发生率和严重程度降低。

笔者以往的一项研究显示，加巴喷丁可使腹腔镜胆囊切除术患者手术后恶心呕吐的发生率下降[2]。加巴喷丁预防恶心呕吐的作用机制尚不太清楚，一般倾向于认为是由于减少了阿片类药物的用量而降低其相关的不良反应。在本实验中，两组患者的术后恶心呕吐发生率相似，原因在于输尿管软镜手术刺激不大，术中阿片类药物的用量本身就较少，故加巴喷丁在本实验中并没有显示出阿片类药物的节省效应。

综上所述，在输尿管软镜手术前1h口服加巴喷丁600mg可有效缓解CRBD的发生率和降低CRBD的严重程度，且没有明显的不良反应。

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Gabapentin for prevention of catheter-related bladder discom fortduring the recovery period of generalanesthesia in flexible ureteroscope

Objective To evaluate the efficacy of gabapentin for prevention of catheter-related bladder discom fort (CRBD)during the recovery period ofgeneralanesthesia in flexibleureteroscope.Methods Forty ASA Iand IIpatientsundergoing flexible ureteroscopew ere random ly divided into testgroup and controlgroup,assigned to receive 600mg gabapentinor placebo,respectively,onehourbefore flexibleureteroscopeundergeneralanesthesia.The incidence and severity of CRBD wereassessed on zero,one,two,and six-hourin the recovery period.Theoccurrence of sideeffects including nausea,vom iting,dizziness and respiratory depressionwere recorded.Results Patients in the testgroup had significantly lowerCRBD scores than thoseof thecontrolgroup.And thepostoperativesideeffects were similarbetween the two groups.Conclusions Gabapentin(600mg)adm inistered orally onehourbefore flexibleureteroscope can reduced the incidence and severity of CRBD during the recovery period ofgeneralanesthesia.

Gabapentin；Catheter-related bladder discom fort；Flexibleureteroscope

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.003

R614.2

1671-0800(2014)06-0653-03