沈鸿,孙佩玉,徐坚

(浙江省嘉兴市第一医院药剂科,嘉兴 314000)

静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析

沈鸿,孙佩玉,徐坚

(浙江省嘉兴市第一医院药剂科,嘉兴 314000)

目的 分析静脉用细胞毒药物的不合理医嘱。方法审核33 885组医嘱,对其中的不合理用药医嘱逐例登记,并进行统计和分析。结果不合理用药有175例(组),占总组数的0.5%,不合理医嘱主要表现在溶媒选择错误(33.7%)、药物用法用量不当(24.0%)、给药浓度不当(23.4%)等。结论药师应利用自身的药学知识,对用药医嘱的合理性进行审核,并进行有效干预,以提高用药的安全性和有效性。

细胞毒药物;不合理医嘱;静脉用药

我院于2002年开始已对全院的细胞毒药物采用了集中配置模式,从2010年开始,由药师负责用药医嘱的审核,药师在医嘱审核过程中发现疑问及时与临床医生沟通,使不合理用药医嘱得到纠正,有效地减少不合理用药,从而提高用药的安全性和有效性。

1 资料与方法

资料来源于我院静脉用药调配中心(室) (pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)2011年1月至2012年12月配置的细胞毒药物静脉用药医嘱,根据药品说明书及相关文献[1],逐份审核医嘱共33 885组,记录不合理用药175例(组),占总组数的0.5%,并进行分类统计。

2 结果

175例不合理用药的情况主要为溶媒选择错误59例(33.7%),药物用法用量不当42例(24.0%),溶媒偏少导致给药浓度不当41例(23.4%),溶媒量不当影响输注时间18例(10.3%),其他15例(8.6%)。对不合理用药情况均进行有效的临床用药干预,医嘱修改率达100.0%。

3 讨论

3.1 溶媒选择错误 溶媒本身有其各自的生理药理作用,如葡萄糖注射液有供给机体能量、补充水分、维持体液平衡等作用,而氯化钠注射液的钠离子(Na+)是细胞能量代谢和维持细胞内外渗透压的重要阳离子。临床上部分医生选溶媒的依据是根据患者的病理情况,这样的选择只有在药品可选多种溶媒的条件下进行,若某药品说明书已明确指定其稀释的溶媒,则应严格按说明书使用。对溶媒有特殊要求的药物主要是:吡柔比星、高三尖杉酯碱、奥沙利铂、卡铂、紫杉醇脂质体、多柔比星脂质体等必须与5%葡萄糖注射液配伍使用；奈达铂、长春瑞滨、吉西他滨、依托泊苷、环磷酰胺、氟达拉滨等必须与0.9%氯化钠注射液配伍使用[2]。不合理医嘱中溶媒选择错误出现最多的是“吡柔比星加0.9%氯化钠注射液”“卡铂加0.9%氯化钠注射液”“高三尖杉酯碱加0.9%氯化钠注射液”,紫杉醇脂质体与0.9%氯化钠注射液的不合理配伍也有发生。奥沙利铂的说明书中指出该药不能与氯化物或其他药物配伍,奥沙利铂属于草酸铂,与氯化钠注射液合用时氯离子发生取代反应,同时进行水合反应,生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质,从而使奥沙利铂的疗效降低,不良反应增加[3]。依托泊苷在5%葡萄糖溶液中不稳定,可形成微细沉淀[4]。脂质体结构在0.9%氯化钠注射液等电解质中会被破坏,容易导致药物发生聚集,对人体产生危害,正确的方法为使用葡萄糖注射液稀释[3]。

3.2 选用溶媒量不当 溶媒量的多少有两方面的影响,一会影响输注时间；二会影响配制后药物浓度。影响输注时间的情况主要有吉西他滨或长春瑞滨加入0.9%氯化钠注射液500 mL。吉西他滨说明书中明确指出单次静脉滴注时间通常为30 min,延长滴注时间可加重不良反应；长春瑞滨说明书中明确指出药物必须溶于0.9%氯化钠注射液并于短时间内(15～20 min)静脉输入,并且如果溶媒量过大,药物浓度降低会影响治疗效果。所以这两个药物选择溶媒的量以100 mL为宜；“氟尿嘧啶3 g(体积为120 mL)+0.9%氯化钠注射液230 mL”,要求微泵推注(5 mL·h-1,维持46 h),溶媒量偏多,建议改为0.9%氯化钠注射液110 mL。另外对滴注时间有特殊要求的药物还包括高三尖杉酯碱、奥沙利铂、伊立替康、依托泊苷、紫杉醇、多西他赛、奈达铂等,上述药物在选择溶媒时也应考虑恰当的溶媒量。影响到配制后药物浓度的主要是有些药物有最高浓度的规定,如依托泊苷稀释后的浓度不得超过0.25 g·L-1,临床根据体表面积计算药物用量后,加入0.9%氯化钠注射液500 mL中,常导致药物浓度过高,在不合理医嘱中,该药超过最高浓度的情况较多发生,如临床需要给药剂量为0.15 g,“依托泊苷0.15 g加0.9%氯化钠注射液500 mL”,超出了最高浓度,建议分两袋输液进行配置；其他有浓度范围要求的药物还包括紫杉醇(0.3～1.2 g·L-1)、表柔比星(≤2 g·L-1)、多西他赛(≤0.74 g·L-1),这几种药物在使用中未出现过超浓度范围的情况。

3.3 药物用法用量不当 包括药物给药速度不当和药物数量与所用剂量不符。给药速度不当如“环磷酰胺+0.9%氯化钠注射液40 mL、静脉滴注”,实际应该是静脉推注,如需静脉滴注应以100或250 mL的溶媒量为宜；药物数量与所用剂量不符发生最多的是氟尿嘧啶,如氟尿嘧啶3.75 g(规格为每支0.25 g),应该开15支,医生有时会计算错误,我院在新的医嘱系统中进行了功能完善,系统会根据所用剂量自动得出所需数量,所以现在已基本不会发生该类情况。

3.4 其他 包括给药剂量不当、药物剂量单位错误、不合理的给药频次等。给药剂量不当如奥沙利铂50 mg,实际需要使用150或200 mg；不合理的给药频次如奥沙利铂每天1次使用,实际应该是临床使用1次。奥沙利铂说明书中明确指出“在单独或联合用药时,推荐剂量为按体表面积一次130 mg·(m2)-1,每3周给药1次”。药物剂量单位错误主要是紫杉醇,该药的规格是0.1 g∶16.7 mL,医生有时会将剂量单位写错。

PIVAS为临床药学工作的开展提供了一个较好的平台,要求审方药师要有丰富的临床知识和全科知识,从点滴做起,对每条医嘱审核始终不放松,不断学习来加强专业知识的积累[5],要充分了解所配置药物的特性,如溶媒选择、滴注速度、给药途径、推荐剂量、配置浓度要求等事项[6],通过建立并完善合理用药的规范,如溶媒配伍标准规范、滴注速度标准规范、药物浓度标准规范等,在日常审方过程中将不合理用药医嘱逐例登记,进行汇总分析,并定期反馈给临床科室,确保患者用药安全有效。

[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知(化学药和生物制品卷)[M].北京:人民卫生出版社, 2010:874-958.

[2] 李苏芹,孟玲.抗肿瘤药物静脉用药和配置的相关问题[J].临床合理用药,2010,3(18):97-98.

[3] 李玉堂,李炎丹,杨昌云,等.静脉用药调配中心处方审核要点及建议[J].医药导报,2011,30(5):665-667.

[4] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2011:747.

[5] 林淑瑜,甘惠贞,王佳坤,等.静脉用药调配中心安全隐患分析与防范措施[J].医药导报,2013,32(4):553-555.

[6] 陈奇,刘秋琼,刘晓琦.静脉药物配置中心抗肿瘤药物处方审核方法的探讨[J].中国药房,2010,21(17):1627-1630.

DOI 10.3870/yydb.2014.09.038

R969.3

B

1004-0781(2014)09-1246-02

2013-08-21

2013-11-16

沈鸿(1966-),女,浙江嘉兴人,主任药师,学士,研究方向:医院药学。电话:0573-82519926,E-mail: shh6258@sina.com。