□何炜 HE Wei 周华 ZHOU Hua 陶晶 TAO Jing 沈林 SHEN Lin

为进一步完善社区卫生服务网格化、规范化管理，提升社区卫生服务内涵，达到“人人识医生、医生识人人”的目标，结合杭州市社区居民健康档案信息系统建设，对社区卫生服务和妇幼保健服务的规范化管理模式和工作流程进行设计。

按责任区块划分的网格化设计

网格地址是对现有地址按照一定层次进行整理后的标准化编码地址。全市按照地理位置划分网格地址，杭州市网格地址原则上分八层：XX市——XX区（县、市）——XX街道（乡镇）——XX社区（行政村）——XX小区——XX幢——XX单元——XXX户（XXX室、XXX号），最小单元到户为止。对于一个最小网格地址内居住多户者，在最小网格地址后加“-1，-2”予以区分。健康档案、慢病管理等以居住地地址作为网格地址。

管理层级和工作角色设计

全市按照管理范围划分管理层级，原则上分为以下5层：杭州市卫生局——各区、县（市）卫生局——社区卫生服务中心（乡镇卫生院）——责任医师团队——责任医师。

社区卫生服务机构按照管理和工作分配以下角色：中心主任、公共卫生科长、团队长、团队内责任医师、妇保医师、儿保医师、网络管理员。一个人承担多种角色时，按角色分配多个账号。公共卫生科长、网络管理员、市和区管理层的角色由市卫生信息中心统一维护。

（1）中心主任：管理整个中心，可以看到全中心所有信息，可以查询相关信息，但是不能修改。

（2）公共卫生科长：承担档案迁移的确认工作，每个中心只有1人，可以看到全中心所有信息，可以查询相关信息，但是不能修改。

（3）网络管理员：承担整个中心的网络管理服务，建立和修改网格地址。1个中心1人。

（4）团队长：管理一个团队，承担自己管辖范围内人群的建档、慢病管理、重症精神病随访、老年人管理等工作，可以看到团队内的所有信息，但是不能修改。

（5）责任医师：可以由医务人员（包括医生、护士、药房人员等）担任，管理自己管辖范围内人群的建档、慢病管理工作、重症精神病随访、老年人管理等工作。

（6）妇保医师：承担属于该中心管辖区域内（按户籍、暂住证（无暂住证的流动人口按居住地））的孕产妇管理。

（7）儿保医师：承担属于该中心管辖区域内（按户籍、居住地）的儿童管理。

网格地址和业务管理的关系设计

每一个网格地址对应一名责任医师且只有一名责任医师，该责任医师可以由医务人员（包括医生、护士、药房人员等）担任。各社区卫生服务中心按照1500-2000人配一名责任医师的原则将每个网格地址与每位责任医师配对，再按照一定的组合原则由若干名责任医师组成责任医师团队，团队需包括团队长、执业医师、社区护士等。

妇幼保健医师全部属于中心管辖，不列入责任医师团队。每个网格地址中一位孕产妇对应一名妇保医师，一位儿童对应一名儿保医师。初次建立围产期保健册或者儿童保健册时确定相应的妇保医师或者儿保医师后，系统将不再更改。

若网格地址在辖区范围内有变化，由网管人员进行维护。若档案在跨中心甚至跨区范围内变迁，则由档案责任医师或妇幼医师提请申请到市级平台上，转入中心的公共卫生科长明确责任团队、责任医师或妇幼医师，选取新网格地址，点击确认后完成迁档工作。在拟接收单位未确认前，由原单位管理。

社区卫生服务的管理节点设计

高血压管理的节点。新建高血压档案时必须进行第一次评估，以生成随访计划。此后，原则上每年评估1次。若在两次评估中途随访时发现新的危险因素或心脑血管并发症等影响评估的因素，系统将提示需要进行重新评估，责任医师必须重新进行评估，以生成新的随访计划，否则系统将无法进行下一步操作。高血压的随访按照既定的随访计划提前10天、延后10天均有效，如果第11天之后责任医师补充录入，算作延后随访。若到下一个节点仍未录入，算作此次未访。如某一高血压患者，需要每年随访4次，随访时间节点为：1月10日、4月10日、7月10日、10月10日，在1月1日-1月20日之间录入系统属于规范管理，在1月21日-3月31日仍可进行随访并录入系统，但算作延后管理，超过3月31日仍未录入系统，算作此次未访，进入下一个随访周期。

糖尿病随访管理规则同高血压。

妇幼保健管理的节点。妊娠确诊时间在统计时将作为首次产前检查时间，第一次可由妇幼医师输入，一经输入不能更改。妇幼保健随访管理的时间节点按照卫生部的要求执行，可往后推迟至下一个节点前，但不能提前。如20周的孕产妇保健，孕妇可于20-24周之间的任何时间检查，都计算在20周检查节点内。若孕妇在20周之前检查，则算为上一节点也就是16周的节点。若在同一个节点区段内进行两次检查，一次记录到相应节点内，另一次可录入到特殊情况的模块内。同样，如6个月的儿童保健，儿童可于6-9月之间的任何时间检查，都计算在6月的检查节点内。

统计和考核指标的设计

每位责任医师管辖范围内的人群由该责任医师负责建档、慢病管理、重症精神病访视、老年人管理等工作。系统将会自动统计建档数量、管理数量、管理率、规范管理率、工作延迟率等各项指标。团队长可根据各项指标对团队成员进行考核，可根据系统的提示对各团队成员进行监督。中心主任可根据各项指标对各团队进行考核。当团队内某一成员暂时离岗，则将账号交由团队长，由团队长指派另外成员使用该账号暂时帮助该成员完成工作，工作量仍统计到离岗成员的账号内。对于换岗、离职的责任医师管辖范围的人群，须经中心主任批准后方由网管人员转入接任者名下，原责任医师工作量不计入接任责任医师名下。

实施成效评价

杭州市社区居民健康档案信息系统遵循卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行)》进行设计开发，2009年10月上线运行至今，使用单位覆盖15个区、县（市）1500多家市区两级医疗卫生机构（含部分民营机构）、专业站所，在充分保证市民隐私权的前提下，社区责任医师免费为90%的常住人口建立了个人电子健康档案，全市规范化电子健康档案784万份，体检报告70万份，规范化管理高血压人群55万人，糖尿病人群13万人。为18万的孕妇建立了孕产妇检查专档，为18万3岁以下儿童建立了儿童体格检查档案，通过信息共享，15万名儿童计免接种信息进入健康档案，9万多产妇产时信息进入健康档案。该系统是全市信息化的基础工程，为以后分析个体健康状况和健康风险因素，针对个体差异采取不同干预措施，制定保健计划，降低患病风险，改进人们生活不良行为，提供细致周到的健康服务打下基础。

1 卫生部.健康档案基本架构与数据标准（试行）[R].2009-5-15

2 卫生部.基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行) [R].2009-5-31

3 卫生部.国家基本公共卫生服务规范(2011年版)[R].2011-5-24