陈 蕾(综述)，陈京芳(审校)

(南京医科大学附属南京医院妇产科，南京 210006)

子宫异常出血在妇科门诊是一种常见的主诉，约占妇科就诊患者的33%，绝经后妇女约占69%，并且占子宫切除原因的2/3[1]。子宫异常出血的诊断复杂、困难，排除与病理性妊娠相关性疾病(如异位妊娠、流产及滋养细胞疾病等)和全身凝血障碍性疾病(如特发性血小板减少性紫癜、白血病及再生障碍性贫血等)后，根据不同的年龄阶段，诊断存在较大差异：青春期和更年期多与内分泌失调有关；绝经前期妇女子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤是最常见的器质性异常，约占病因的40%；而绝经后妇女子宫内膜癌的关注度则更高。合适的治疗方法有赖于正确的诊断[2]。面对子宫异常出血的患者，妇科医师首先必须详细询问病史，仔细进行体格检查，正确地选择相关辅助检查，以提高诊断的准确率。目前针对子宫异常出血原因的诊断方法较多，现综述如下。

1 诊断性刮宫

自19世纪40年代首次出现使用金属刮匙刮取子宫内膜制作标本用于诊断以来，诊断性刮宫已广泛应用于临床，在很长一段时间内，成为子宫异常出血的首选检查方法，而且对急性大量出血的患者，刮宫术还能起到治疗作用。随着宫腔镜等新的诊断方法的出现，诊断性刮宫的劣势逐渐显露，由于诊断性刮宫是一种非直视下的盲视手术，对微小病变以及宫角等处的诊刮极易发生遗漏。有报道指出，60%经诊断性刮宫获取的内膜标本不到整个宫腔的50%，子宫内膜癌的漏诊率达2%～1l%[3]。早期一项针对诊断性刮宫的诊断准确性的研究显示，181例因子宫良性病变行子宫切除术的患者中，术后病理发现了5例子宫内膜癌，而这5例中仅有1例在术前诊刮中被发现，可见诊断性刮宫在缺乏症状的子宫内膜病变患者中诊断价值较低[4]。绝经后妇女由于宫颈萎缩致使诊刮操作难度加大，往往难以完成全面的有针对性的诊刮，这也降低了诊断性刮宫的诊断价值。近20年来，诊断性刮宫已经不再作为子宫异常出血的首选检查方法，而宫腔镜联合子宫内膜定向活检已经成为子宫异常出血的诊断金标准[5]。但在医疗水平较差的地区，由于缺乏先进的诊疗仪器和方法，诊断性刮宫仍被作为子宫异常出血的一线检查方法。

2 子宫内膜活检

子宫内膜活检是在传统诊刮术的基础上，对操作器具进行改进后的一种子宫内膜评价方法，较常规诊刮术，降低了因使用器械较锐利而造成的疼痛、子宫穿孔、感染等并发症的发生率。尤其未生育及绝经多年的患者，宫颈口往往较紧，普通诊刮患者痛苦大，且医师不易操作。近20年来，一直试图找到一种痛苦小、操作简便的新型子宫内膜活检器，20世纪70年代，随着负压吸引内膜采集器装置的问世，子宫内膜活检术开始应用于门诊，常见的内膜采集器主要有Vabra抽吸器、Pipelle内膜采集器等，其中Pipelle子宫内膜取样器在欧美等国家已经被普遍用于子宫内膜活检[6]。

关于子宫内膜活检对引起子宫异常出血的恶性病变——子宫内膜癌诊断的敏感性，各项研究显示结果差异较大。一项针对200例妇女进行的子宫内膜活检结果显示，18%的内膜活检不能提供足够的组织学评估，而且由于取样较少，子宫内膜活检对子宫内膜局部的良性病变(如子宫内膜息肉)的诊断率也较低[7]。Kazandi等[8]对82例具有适应证的患者采用Pipelle法进行子宫内膜活检，结果显示，13例子宫内膜息肉的患者，只有1例患者被检出，灵敏度仅为7%。

子宫内膜活检在降低患者疼痛感及减少并发症方面有了明显改进，使患者更易接受、医师更易操作，但仍存在样本取样满意率低的问题，对于活检结果阳性者可节省患者的时间和费用，避免不必要的检查，但对于阴性的活检结果，要考虑到取材的评估价值，并考虑进一步的检查。

3 阴道超声

自19世纪80年代初发展应用以来，阴道超声已经成为子宫异常出血的首要评估手段。其无创伤，可以减少患者的痛苦及费用，在子宫异常出血的患者中有很大的诊断价值。它克服了常规经腹部超声检查受探头频率、探查深度、病变范围等影响以及难以清晰显示病变结构的问题。经阴道超声检查，探头靠近宫颈，无需充盈膀胱，不受体形肥胖、腹部瘢痕及肠腔充气等因素的干扰，对子宫内膜病变的显示率及内膜病变血流信号的观察显著优于经腹超声检查。大量文献报道，根据阴道超声检测绝经后阴道出血患者内膜厚度的改变能初步鉴别正常或病理性改变，Tsikouras等[9]对275例绝经后阴道出血妇女的研究发现，约89.2%的子宫内膜恶性病变的妇女子宫内膜厚度>4 mm，且子宫内膜病变的发生率与子宫内膜的厚度呈正相关。根据阴道超声形态观察，不同形态的异常子宫出血的子宫内膜癌的真阳性率和癌前病变的真阳性率均不同。阴道超声检查子宫内膜形态越差，内膜恶性倾向越大。Gull等[10]对394例绝经后阴道出血妇女进行长达10年的随访调查显示，子宫内膜厚度≤4 mm的妇女无诊断为子宫内膜癌的病例；子宫内膜厚度>4 mm的妇女较子宫内膜厚度≤4 mm的妇女发展为子宫内膜癌的的相对危险性为44.5(95%CI6.5～320.1)；对子宫内膜厚度(临界值≤4 mm)作为子宫内膜癌的诊断测试的可靠性进行了评估：灵敏度为100%，特异度为60%，阳性预测值为25%,阴性预测值为100%。

阴道超声的诊断价值在于提供了子宫内膜、子宫及附件的影像，可以对整个盆腔进行整体的评估。虽然组织学诊断是金标准，但阴道超声检查有助于进一步检查的选择。很多研究评估阴道超声筛查子宫内膜病变的灵敏度，在诊断子宫异常出血原因中，其灵敏度为48%～96%，特异度为68%～95%[11]。但是阴道超声无法进行组织学确诊，对早期病变的分辨率有限。而且，生育年龄妇女随体内激素的周期性改变，子宫内膜的厚度也不断变化，子宫内膜厚度>4 mm常见，常不会引起足够重视，因此年轻的子宫异常出血患者常未确诊就按功能失调性子宫出血或子宫内膜炎进行治疗。因此，单纯B超影像结果不能代替诊刮和宫腔镜所得的病理结果。

阴道超声对局灶性子宫内膜病变的诊断准确性是有限的。这点可以由盐水灌注子宫声像学造影来克服，子宫声像学造影是通过双腔管将15～30 mL无菌生理盐水注入宫腔，再进行阴道超声检查。通过生理盐水将宫腔膨大，使原本紧贴的两层子宫内膜分离，更清晰地显示子宫内膜和宫腔的变化，以鉴别局部和弥散性病变。并且在大多数情况下，根据成像特点可以区分黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉：息肉通常是圆形的、轮廓光滑，与子宫内膜相比是强回声或等回声，息肉根部的子宫内膜层-肌层分界通常是保留的，存在血管蒂的阳性预测值可达81.3%；而肌瘤是不均匀低回声，子宫内膜层-肌层分界缺失。此外，它还可以区分宫腔扭曲的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤[12]。Erdem等[11]研究显示，对于宫腔内异常，阴道超声、子宫声像学造影及宫腔镜诊断的灵敏度和特异度分别为56.3%和72%，81.3%和100%，87.5%和100%，且子宫声像学造影痛苦比宫腔镜少(疼痛分数分别为4.3分和7.2分)。Alborzi等[13]对81例子宫异常出血患者行阴道超声、子宫声像学造影检查，以宫腔镜结果作为金标准，显示阴道超声检查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为72%、92%、94%、65%；而子宫声像学造影分别为94%、95%、96%、90%，不难发现子宫声像学造影诊断的准确性更高，且与宫腔镜检查的结果有更高的一致性。

4 宫腔镜

阴道超声可作为子宫异常出血的初步检查，该法比较容易、快速且性价比较高，但它无法确认区分子宫内膜的病理学。子宫异常出血诊断的金标准是诊断性宫腔镜联合子宫内膜穿刺或活检组织学检查[12]。宫腔镜检查是一种安全可靠、可接受性高的检查方法，在欧洲和北美被广泛应用于子宫出血性疾病的诊治。Clark等[14]对宫腔镜诊断准确性的一项系统回顾研究表明，宫腔镜检查诊断严重的子宫内膜疾病(癌症和增生)是非常准确的。有研究报道，宫腔镜检查与子宫内膜组织活检具有相似的准确性(高达100%)，因而被用作子宫内膜息肉和子宫内膜增生的诊断金标准[15]。

宫腔镜是一种微创检查，通过液体或气体等介质充分膨充宫腔后，医师可以通过宫腔镜直接观察整个宫腔，甚至能观察到宫角、输卵管开口等较难暴露的部位。

对于微小子宫内膜息肉或病变，尤其是当子宫内膜厚度<4 mm的内膜病变或息肉，超声检查往往缺乏特异性，难以发现异常。而息肉样病变又是最常见的引起子宫异常出血病理异常，所以单纯超声检查容易出现漏诊[3]。宫腔镜检查则可以在直视下观察宫腔的变化，不仅能确定有无病变及病变部位和大小等，而且可以在宫腔镜直视下进行活检、病变切除等操作，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性。Lasmar等[16]对4054例子宫异常出血患者进行的宫腔镜检查和子宫内膜活检显示，宫腔镜发现的子宫内膜息肉1374例(33.9%)，而子宫内膜活检发现的子宫内膜息肉为1115例(27.5%)，对于子宫内膜息肉的诊断，宫腔镜显著高于子宫内膜活检。而且对于高度怀疑子宫内膜癌的患者，直视下夹取少许内膜组织已足够病理诊断，减少大面积刮宫活检后子宫大出血的风险。Soguktas等[17]对89例绝经前子宫异常出血患者进行的前瞻性队列研究显示，进行阴道超声、宫腔声像学造影和宫腔镜检测出异常病变的阳性似然比和阴性似然比分别为3.13和0.15，9.83和0.07，13.7和0.02，曲线下面积分别为0.804、0.920和0.954。可以得出结论，宫腔镜具有最好的诊断精确度，对息肉样病变的检测，宫腔镜是最准确的诊断方法(曲线下面积为0.947)，而子宫声像学造影和阴道超声的曲线下面积分别为0.778、0.894。

宫腔镜检查也伴随着一定的风险，如出血、感染、子宫穿孔、气体栓塞和灌流液过量吸收综合征等。故在操作过程中应严格遵守操作规则，并密切监测患者术中情况。

5 子宫内膜细胞学检查

子宫内膜细胞学检查的出现已有50多年，早期因为子宫内膜细胞采集器品种繁多，取样满意率和诊断准确性存在较大差异，且受制片技术的限制，所以该项检查并未得到较广泛的临床应用。但随着各种子宫内膜细胞采集器的不断改进，以及液基薄层细胞学制片技术在子宫内膜细胞学检查中的应用，提高了子宫内膜细胞学检查的可行性和准确性。最早被美国食品药物管理局批准应用于临床的子宫内膜细胞采集器是Tao Brush，它的独特设计使医师更易操作，并能有效避免宫腔外细胞对所取材料的污染，因此逐渐被广泛认可和应用。Williams等[6]对200例高危妇女同时采用Tao Brush行子宫内膜细胞学检查及采用Pipelle行子宫内膜活检术，结果表明，绝经后妇女Tao Brush的取样满意率显著优于Pipelle，在患者的耐受性方面，子宫内膜细胞学检查也高于子宫内膜活检术。

关于子宫内膜细胞学检查的诊断标准也存在不同版本：其中最新的标准为2009年Yanoh等[18]提出的诊断体系，将子宫内膜细胞学检查结果分为四级：①阴性；②不能明确意义的非典型内膜细胞(包括可疑的良性内膜病变和子宫内膜单纯性增生)；③可疑的癌前病变或内膜癌的非典型内膜细胞(包括可疑复杂增生、非典型增生和子宫内膜上皮内瘤变)；④阳性。而目前我国子宫内膜细胞学检查的诊断主要根据赵健[19]在2006年提出的诊断系统，也分为四类：①未见异常细胞和上皮内病变；②良性增生性改变(包括单纯性增生、复杂性增生、不规则增殖和子宫内膜息肉)；③子宫内膜非典型增生(子宫内膜非典型增生和子宫内膜上皮内瘤变)；④子宫内膜癌。

6 小 结

虽然大多数患者的子宫异常出血是由良性疾病造成的，但仍需要彻底检查，特别是围绝经期妇女子宫异常出血，必须区分器质性和功能性原因，功能性原因(如功能失调性子宫出血)需要药物治疗；而器质性原因(如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生和子宫内膜癌)则需要手术治疗。因此，子宫异常出血的正确诊断对后续治疗的选择起决定性作用，对于不同的患者应该制订出个性化的检查方案，各个检查方法相互配合，合理选择一个适合患者的诊断方法和思路。

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