欧沛章 崔 玲 胡 维

1.岑溪市人民医院肾内科，广西岑溪 543200；2.广西中医药大学附属，瑞康医院肾内科，广西南宁 530011

维持性血液透析联合血液灌流治疗中肝素剂量估算

欧沛章1崔 玲2胡 维2

1.岑溪市人民医院肾内科，广西岑溪 543200；2.广西中医药大学附属，瑞康医院肾内科，广西南宁 530011

目的 探索维持性血液透析联合血液灌流治疗中不同的肝素剂量对凝血发生的影响。方法 将49例患者随机分为观察组（n=25）与对照组（n=24），观察组予以血液透析联合血液灌流治疗，对照组予以单纯血液透析治疗，共观察3个月，观察维持性血液透析联合血液灌流治疗患者使用肝素后灌流器、透析器及管路有无凝血、出血，以及治疗前、中、后APTT以及两组患者肝素的剂量。结果 观察组患者121例次血液透析联合血液灌流治疗，共有6例次发生轻度凝血，而对照组患者116例次治疗5例次发生灌流器、透析器、管路轻度凝血，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组5例次出现口腔黏膜出血，对照组4例次出现口腔黏膜出血，2例次出现尿血，1例次出现月经过多，两组出血比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前、中、后APTT比较，差异均无统计学意义。观察组肝素用量（43.5±5.3）mg；对照组肝素剂量（50.8±7.2）mg，两组肝素用量比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 通过观察灌流器、透析器、管路的凝血情况、透析过程及透析后出血情况及治疗前、中、后血APTT的监测，认为该治疗较理想的肝素用量是前次血液透析剂量的2倍。

维持性血液透析；血液灌流；肝素剂量

尿毒症是一组临床综合征，是由于患者肾脏的三大功能丧失，出现一系列症状和代谢紊乱而形成的。尿毒症的临床表现以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见，亦对心血管系统、呼吸系统、胃肠道系统及血液有不同程度的影响。临床常用血液透析进行治疗，但透析过程中会导致顽固性高血压、严重皮肤瘙痒等并发症，因此维持性血液透析联合血液灌流技术应运而生。维持性血液透析联合血液灌流技术作为尿毒症治疗的方法之一，使用肝素主要目的是为防止透析器和血管通路凝血，以确保透析效果及安全性[1]。临床上若能准确、快速的评估肝素使用剂量，可以保证治疗的正常进行。该研究以2011年1月—2014年1月期间该院收治的49例患者为研究对象，分析维持性血液透析联合血液灌流治疗中如何使用合理的肝素剂量，探讨其不同的肝素剂量对凝血发生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院维持性血液透析联合血液灌流治疗的慢性肾功能不全患者49例，年龄23～70岁，男25例，女24例。血红蛋白60～120 g/L。血液透析每周1.5～2.5次，血液灌流每月1～2次，每例患者血液灌流至少3次，均无肝素使用禁忌症。血液透析的肝素剂量根据患者治疗前、治疗过程中和治疗后的APTT监测，并于每次血液透析后观察透析器、管路的凝集情况，在下次血液透析时适当调整肝素剂量，确立个体化的肝素剂量。将49例患者随机分为观察组25例与对照组24例，血液灌流联合血液透析分别为观察组121例次，对照组116例次，两组在性别、年龄、透析时间方面差异无统计学意义。

1.2 方法

采用德国费森尤斯4008B血液透析机，APS-15U聚砜膜透析器，HA130树脂灌流器，标准碳酸氢盐透析，血流量200 mL/min，透析液温度37℃，透析液流量500 mL/min，依次用5%葡萄糖500 mL、含肝素30 mg/1 000 mL的生理盐水2 500 mL自下而上预冲灌流器及管路，泵流速为100 mL/min，预冲过程中轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。灌流器串联在透析器之前，用含肝素100 mg的生理盐水500 mL以50 mL/min的流速缓慢预冲，排尽管路、透析器、灌流器中的空气，并保留灌注20 min，再给予生理盐水500 mL冲洗；先进行血液透析联合血液灌流2 h，再将灌流器取下继续血液透析治疗2 h，超滤率不超过0.75 L/h，肝素持续性静脉输注，血液灌流结束前30 min肝素量减半，血液透析结束前30 min停止肝素输注。观察组肝素首剂量与追加量均为前次血液透析的2倍；对照组肝素首剂量0.5～1 mg/kg，追加剂量10～20 mg/h，治疗前、治疗过程中按APTT值调整肝素剂量，两组患者治疗前抽血做APTT检查，治疗1 h后从透析管路静脉端采血，治疗结束后从透析管路动脉端采血，做APTT检查。

1.3 观察指标

观察灌流器、透析器、管路有无凝血，透析过程及透析后有无出血倾向，穿刺及置管部位有无出血情况；治疗前、中、后APTT；两组肝素剂量。

血液灌流凝血分级标准[1]：0度：无凝血灌流器内树脂球滚动自如；1度：树脂球滚动稍差，拍打即散；2度：生理盐水冲洗时畅通，透析器中纤维丝可见少量凝血；3度：血色变暗动静脉壶中出现血凝块，树脂球聚集成堆静脉压升高盐水冲洗时不畅通或不能通过。

1.4 统计方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示。计量资料用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组一般情况的比较

观察组25例患者中男13例，女12例，对照组男女各12例，两组患者在性别、年龄、透析时间方面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组的一般情况（±s）

表1 两组的一般情况（±s）

注：与对照组比，※P＞0.05。

组别 年龄 (岁) 透析龄(月)观察组(n=25)对照组(n=24)tP(46.15±10.37)※44.58±11.03 1.272 0.078(24.3±7.6)※23.5±9.7 1.403 0.062

2.2 两组患者凝血、出血情况的比较

观察组25例患者121例次血液透析联合血液灌流治疗6例次发生灌流器、透析器、管路1度凝血；对照组24例患者116例次治疗5例次发生灌流器、透析器、管路1度凝血（P>0.05）；差异无统计学意义。观察组5例次出现口腔黏膜出血；对照组4例次出现口腔黏膜出血，2例次出现尿血，1例次出现月经过多；两组出血比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组患者APTT的比较

两组患者治疗前APTT相比较，差异无统计学意义 (P>0.05)；治疗中两组患者APTT明显延长，但两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而两组患者治疗后APTT均明显下降，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 组治疗前中后APTT比较（n，±s,s）

表2 组治疗前中后APTT比较（n，±s,s）

组别 治疗前 治疗中 治疗后观察组(n=25)治疗组(n=24)t值P 36.6±5.6 37.3±6.4 1.378 0.82 68.4±6.2 69.6±8.1 1.325 0.86 38.1±5.8 38.5±6.3 1.371 0.82

2.4 肝素用量

观察组肝素用量（43.5±5.3）mg；对照组肝素剂量（50.8±7.2）mg，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

研究表明，观察组肝素用量（43.5±5.3）mg；对照组肝素剂量（50.8±7.2）mg，两组肝素用量比较观察组明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），血液透析联合血液灌流需用肝素减少，提示血液透析联合血液灌流可有效控制出血，且对于毒素的排出也更为有效。血液透析联合血液灌流能有效清除小分子毒素和大分子毒素，临床上可以有效改善皮肤瘙痒[2]，抑制甲状旁腺功能亢进，改善顽固性高血压[3]，以及抢救农药中毒等[4]，为近年来重要的组合型血液净化方式之一，临床应用广泛。但有效的抗凝是维持性血液透析联合血液灌流治疗中的一个重要环节。肝素剂量使用过大可引起出血，长期大量使用可引起骨质疏松和脂质代谢紊乱[5]，而剂量不足则引起灌流器、透析器、管路凝血，导致患者贫血[6]。如今血液透析治疗中抗凝剂的使用剂量相对比较成熟，而血液透析联合血液灌流使用抗凝剂的剂量还在摸索当中。最近有学者对血液透析联合血液灌流的首剂肝素量进行了研究[7]，发现试验组患者使用肝素的首剂剂量为 1 mg/kg时很少发生凝血，且无其他不良反应，提出肝素量应该结合患者个体情况，临床估算最佳肝素使用剂量，并在治疗过程中及时调整，保证血液净化顺利进行。为此，在该文我们对如何合理应用抗凝剂问题进行了研究。

该次观察两组治疗中均以肝素作为抗凝剂，通过检测APTT，评估肝素追加剂量。观察组患者在以前次血液透析肝素剂量为基础，并通过观察透析器、管路的凝集情况，了解患者近期的凝血状态，得知其肝素首剂量与追加剂量均为前次血液透析剂量的2倍。对照组患者肝素首剂量0.5～1 mg/kg，追加剂量10～20 mg/h，以治疗前、中、后APTT进行监测来调整肝素剂量，常需3次以上的治疗才能调整至合适的剂量，确定个体化的肝素剂量，以后无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要每1～3个月定期评估。与对照组相比，观察组更能反映最近期的凝血状态，以更少的肝素剂量保障充分的抗凝作用。此外，透析液温度与血流量也是影响灌流器凝血的因素，透析液温度低于36.5℃，血流量在150 mL/min以下时患者在净化过程中容易发生灌流器凝血[8]；两组患者透析液温度均采用37℃，血流量200 mL/min，在一定程度上避免了灌流器凝血发生。另外，净化过程中超滤率在0.75 L/h以下，可有效减轻患者血液浓缩，减少灌流器凝血。以上结论与文献[9]中保持灌流器排气干净，血流量稳定，减少抽吸及血流过慢造成的管路、透析器、灌流器内的血液动力学变化以此来确保抗凝作用这一观点一致。

综上，维持性血液透析联合血液灌流治疗中较理想的肝素用量是前次血液透析剂量的2倍，在透析液温度37℃、血流量200 mL/min、超滤率0.75 L/h以，密切观察灌流器、透析器、管路的凝集情况及监测治疗前、中、后血APTT变化；与常规使用肝素的对照组比较，该方法可快速估算患者进行该治疗时的肝素剂量，以更少的肝素剂量达到较理想的抗凝效果，但该组观察例数较少，还需进一步扩大样本数观察。

[1]陈启光,周俊,肖义佳,等.血液透析联合血液灌流治疗中抗凝剂的合理运用[J].中国医药指南，2013,11（20）：20-21.

[2]段勤功.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒疗效观察[J].河北联合大学学报：医学版,2014,16(1):62-63.

[3]姜小玉,胡斌.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症透析患者顽固性高血压的临床疗效[J].中国卫生产业,2014(1):15-17.

[4]肖志文,肖群益 .血液灌流串联血液透析治疗百草枯中毒16例临床观察[J].中国药物经济学,2013,9(S3):365.

[5]朱丽,于春兰,曲惠敏,等.低分子肝素在血液净化中的应用体会[J].临床合理用药,2012,5(5):71.

[6]陆再英,钟南山,谢毅.内科学7版[M].北京：北京人民卫生出版社，2011:666-669.

[7]付黎明,朱平,姚爱琴.不同首剂肝素剂量在多个灌流器连续血液灌流中的研究[J].河南科技大学学报：医学版,2010,28(3):175-176.

[8]国春玲,戚拥军,崔秀娴,等.适当调整血液净化中的温度血流量防止灌流器凝血堵塞的临床观察[J].中国医药导报,2009,6(22):47-50.

[9]叶珊珊.血液透析联合血液灌流中首剂肝素对凝血的影响[J].吉林医学,2012,33(34):7467-7468.

R725

A

1674-0742（2014）05（b）－0063-02

欧沛章（1967.12-），男，广西岑溪市人，从事血液净化治疗工作。研究方向：血液净化治疗的临床研究。

胡维（1981-），女，广西南宁人，主治医师，主要从事中西医结合肾脏病学研究。

2014-01-24）