林广宜 余 东 关 术 李日绍

广东省茂名市第一人民医院骨科，广东茂名 525000

负压封闭引流技术（V S D）在肢体毁伤采用保肢治疗的临床效果分析

林广宜 余 东 关 术 李日绍

广东省茂名市第一人民医院骨科，广东茂名 525000

目的 探讨负压封闭引流技术（VSD）在四肢毁损伤保肢治疗的应用效果。 方法 选取该院108例四肢毁损伤病人，随机将其分为治疗组和对照组，每组54例，对照组患者实施传统清创治疗，治疗组行VSD做保肢治疗，观察两组患者的治疗效果。结果 治疗组的肉芽组织生长良好率为98.1%（53/54），对照组为44.4%（24/54），组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组的保肢率为100.0%（54/54），对照组为94.4%（51/54），治疗组的保肢率高于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组无1例发生感染，对照组的感染率为13.0%（7/54），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在四肢毁损伤的临床治疗中，应用负压封闭引流技术可有效控制感染，促进肉芽组织生长，给创面的二期修复创造有利条件，值得推广应用。

四肢毁损伤；负压封闭引流；保肢治疗；创面修复

目前，随着现代工业及交通运输业的持续发展，各种高能量创伤（机械伤、交通伤等）所造成的四肢毁损伤也逐渐增多。传统方法处理四肢毁损伤，由于组织损毁严重、组织坏死界限模糊，常需反复行清创术，并要长期换药，严重者还必须行截肢术。传统治疗方法不仅疗程长、工作量大，同时创面的感染风险大，并发症发生率高，患者相应地也会承受更多的痛苦[1]。患肢的骨或肌腱长时间暴露，容易引起缺血性坏死，不利于肢体功能恢复和保肢，其会对伤者的生活质量造成严重影响。最近几年来，在外科治疗技术及理念的不断更新与发展下，四肢毁损伤的治疗水平也有了大幅提升。由国外学者提出的VSD（负压封闭引流术），在各种复杂创面的临床治疗中获得了显著的效果[2]。选取该院2010年2月—2013年2月间收治的在四肢毁损伤患者的临床治疗中，采用了VSD，并获得了较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院108例四肢毁损伤病人，随机将其分为治疗组和对照组，每组54例。治疗组：男性36例，女性18例，年龄在16～54岁，平均（33.5±2.3）岁，其中28例为下肢损伤，26例为上肢损伤。致伤原因：机器绞砸伤11例，地震伤7例，车祸伤36例。根据Gustilo开放性骨折分型 [3]，其中18例为Ⅲc型，36例为Ⅲb型。采用毁损肢体严重程度评分系统（MESS）评价创伤程度，其中MESS评分低于6分者23例，MESS评分在6～7分者12例，评分超过7分者19例。

对照组：男性35例，女性19例，年龄在17～55岁，平均（32.9±2.7）岁，其中26例为下肢损伤，28例为上肢损伤。致伤原因：机器绞砸伤10例，地震伤9例，车祸伤35例。19例为Ⅲc型，35例为Ⅲb型。MESS评分低于6分者25例，MESS评分在6～7分者14例，评分超过7分者15例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组患者实施传统清创治疗，治疗组行VSD做保肢治疗，观察两组患者的治疗效果。负压封闭引流术的具体操作步骤：

材料：①生物透性薄膜。生物透性薄膜采用聚氨甲酸乙酯薄膜，薄膜具有粘合性、防水性、透气性和防细菌性，不会对皮肤造成刺激，能在防止交叉感染的同时保持高负压状态；②负压封闭引流敷料。引流敷料由聚乙烯醇组成，其为高分子的聚合材料，外观呈海绵状，质地柔软、耐腐蚀，不具有免疫活性，有良好的透水性、吸附性。敷料尺寸大小为15.00 cm×10.00 cm×0.90 cm，在使用时可按照创面大小进行修剪。敷料内含有管径为0.50 cm的硅胶引流管，引流管质硬，有多侧孔；③负压源。为创面提供引流动力，以确保成功引出引流区内的引出物，通常将压力设置在-120～160 mmHg。

治疗方法：①清创术。彻底清除创面内的异物、脓液及坏死组织，若有骨组织外露，可对局部筋膜瓣或肌膜瓣进行旋转，以适当覆盖外露骨组织；②准备引流物。观察创面大小，对VSD敷料进行裁剪（或拼接），必须保证敷料中的引流管的侧孔及端口都在敷料内部；③创面填充。在彻底清创以后，以敷料覆盖创面，使用丝线对创面边缘的皮肤与敷料、敷料与敷料做间断缝合。缝合时要保证敷料与引流创面接触充分，不得留有间隙。可从创缘附近的正常组织（2.0 cm）处将引流管引出；④封闭创面。对创面周围脱碘后，以无菌盐水擦净周围血污，创面皮肤干燥后，将生物半透薄膜粘贴在敷料外部；⑤负压吸引。使用Y型连接头连接引流管，再与中心负压源相连接，调整压力后，持续24 h做负压吸引；⑥术后处理。在做负压吸引时，要密切观察引流装置的运行情况，确保引流持续有效，并注意观察引流液的形状、量。根据引流情况适时冲洗引流管，以确保引流管畅通。在冲洗引流管时，先打开引流管，再从引流管一侧注入生理盐水（20 mL），对引流管进行冲洗，以免形成血凝块，同时也可保持创面湿润。每日更换负压吸引瓶，并详细记录引流液的性状、数量，通常可在术后1周左右将敷料拆除，若创面的肉芽组织生长较好，可做皮鞭成形术或植皮术覆盖创面。

1.3 观察指标

观察两组患者创面肉芽组织的生长情况，若创面有新鲜肉芽长出，肉芽表面有凸起的小颗粒，颜色鲜红，创面分泌物减少，则表示肉芽组织生长良好；若肉芽呈淡红色或白色，有水肿样表现，创面分泌物较多，表面光滑，或者肉芽颜色暗红，生长不均衡，分泌物少，表面无明显颗粒等，则说明肉芽组织生长不良。

1.4 统计方法

应用SPSS18.0软件进行数据处理，相关数据比较计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

对照组有24例肉芽组织生长良好，30例肉芽组织生长较差，8例患者出现移植皮瓣、皮片坏死，7例出现感染，3例最终行截肢手术。

治疗组54例患者在负压引流期间，有53例患者引流通畅，在引流后7 h有1例出现引流管堵塞，负压消失，敷料膨隆，在拆开敷料检查后，发现敷料与创面间存在一个凝血块，在清除凝血块后，对创面进行冲洗，待创面无活动性出血后重新以敷料覆盖创面，负压引流恢复，另有4例的半透膜边缘发生漏气，重新封闭后持续引流。54例患者在负压封闭引流7～9 d后，有53例肉芽组织生长良好，1例骨外露患者因创面感染导致肉芽组织生长较差。负压封闭引流后，10例行游离皮瓣移植术、25例行带蒂皮瓣移植术、18例行游离植皮术，所有患者的移植皮瓣、皮片均顺利成活，未发生感染。54例均成功保肢，出院后随访6～12个月，所有患者的患肢功能均恢复良好。

治疗组的肉芽组织生长良好率为98.1%（53/54），对照组为44.4%（24/54），组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组的保肢率为 100.0%（54/54），对照组为 94.4%（51/54），治疗组的保肢率高于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组无1例发生感染，对照组的感染率为13.0%（7/54），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者的治疗情况对比[n（%）]

3 讨论

临床上常见的四肢毁损伤中，上肢创伤多因机械因素所致，以前臂背侧、手背受损多见，患肢多伴有肌腱缺损及外露，下肢创伤多因工程事故或交通事故所致，以足踝部及胫前部损伤多见，患肢通常伴有软组织缺损、挫伤及骨折。四肢毁损伤的创面多伴有严重污染，传统治疗通常采用一期清创术，然后通过反复换药直到创面洁净，有肉芽组织生长后再行皮瓣移植术或植皮术，这种治疗方法的疗程长，同时在换药期间容易使创面发生再感染[4]。而再感染后，会对创面外露的深部组织（骨、肌腱等）造成进一步损害，或使骨折的愈合延迟、不愈合，甚至发生骨髓炎、骨感染等严重后果，从而对肢体保留及功能恢复造成不利影响。所以，临床治疗四肢毁损伤，怎样缩短创面闭合时间，降低创面感染风险，尽快让创面洁净，促进肉芽组织增生是临床医师亟需解决的问题。

VSD是由Fleischmann博士（德国）在1993年提出的，目前，该技术已经逐步在临床上得到了应用，同时其有效性也得到了医学界的肯定。负压封闭引流术，在引流管、创面间使用了高分子材料，通过高负压，将引流液从引流管传递到泡沫材料，同时在泡沫材料表面分布均匀，由于这种泡沫材料本身所具有的可塑性较好，所以在负压下，可对引流区每个部位进行引流，从而使整个创面都能实现有效引流引流[5]。VSD敷料是一种泡沫材料，其为多孔材料，引流物可较好地穿透敷料，从而有效避免了引流物聚集导致引流管堵塞。将敷料覆盖于创面上后，封闭创面，持续给予创面高负压，可让外界环境与创面有效隔离开来，避免创面受到污染。VSD敷料包括了泡沫材料和生物薄膜，其功能与皮肤极为类似，能使创面处于与生理状态类似的局部环境中，以利于创面修复。利用高负压，及时将创面渗出物吸出，较好地保持了创面清洁，同时高负压也可消除创面腔隙，从而加快创面愈合。

在四肢毁损伤中应用VSD技术，主要具有以下优势：①治疗软组织感染。四肢毁损伤多合并软组织缺损，且多污染严重，传统方法下要使创面清洁，所需时间至少为2周以上。②可为植皮创造有利条件。传统植皮手术需使用加压包固定植皮以利于皮片存活，但加压包无法进行引流，易使皮片下出现积液、积血，增加感染、皮片坏死风险。而VSD技术可对创面进行充分引流，有效避免了皮下积液、积血现象的发生，使感染风险大为降低，同时，其还能对皮片产生均匀的压力，保证基床与皮片接触牢固，提高了皮片成活率。在该次研究中，负压封闭引流后，10例行游离皮瓣移植术、25例行带蒂皮瓣移植术、18例行游离植皮术，所有患者的移植皮瓣、皮片均顺利成活，未发生感染。与相关文献的研究结果相符[6]。③治疗骨髓炎。在骨科中，骨髓炎是一种常见的顽固病症，临床治疗颇为棘手。骨外露创面的肉芽组织常常生长较差，以前采用带血管蒂的肌皮瓣，皮瓣转移，或游离皮瓣移植来治疗，但存在供区创伤大、手术风险大、技术难度高的缺陷，并且还需要牺牲一条主要血管[7]。负压封闭引流，可低于创面、髓腔做有效而充分的引流，以降低引流不畅所以亲的堵塞问题，同时还能有效避免逆向及交叉感染，提高感染控制效果，降低感染复发率。负压封闭引流术还能加快创面肉芽组织分化、增生，针对创面较大者，负压封闭引流后可缩小创面，有效、快速地控制局部感染情况。针对需要做皮瓣覆盖的创面，在负压封闭引流后仅需植皮即可，对于需做大皮瓣覆盖的患者，引流后仅需应用小皮瓣覆盖即可，其能有效减轻手术副损伤，降低治疗风险，提高骨髓炎治疗效果[8]。

在该次研究中，对治疗组患者应用了负压封闭引流术，均成功保肢，患肢功能均恢复良好；行常规清创治疗的对照组中有8例患者出现移植皮瓣、皮片坏死，7例出现感染，3例最终行截肢手术。治疗组的肉芽组织生长良好率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组的保肢率高于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组无1例发生感染，对照组的感染率为13.0%（7/54），P<0.05。这表明在四肢毁损伤的临床治疗中，应用负压封闭引流技术可有效控制感染，促进肉芽组织生长，给创面的二期修复创造有利条件，值得推广应用。

[1]郑凤英,黄贤慧,向飞,等.负压封闭引流技术在29例电击伤截肢患者中的效果观察[J].重庆医学,2010,39(23):3259-3260.

[2]刘伟,郑佐勇,熊浩,等.负压封闭引流技术在小腿毁损伤中的应用[J].疑难病杂志,2013,12(6):431-433,封3.

[3]李宗瑜,牟斌,李宜姝,等.负压封闭引流技术应用不当二例[J].中华烧伤杂志,2011,27(4):286.

[4]张陈威,柳大烈,梁智,等.负压封闭引流联合人工真皮自体表皮移植修复外伤性创面[J].安徽医科大学学报,2013,(11):1391-1394.

[5]胡三莲,钱会娟,董文君,等.负压封闭引流技术治疗下肢大面积毁损伤的护理[J].上海交通大学学报:医学版,2013,33(5):568-570.

[6]徐海栋,陈勇,陆萌,等.基于生物材料创面敷料封闭负压引流在四肢毁损伤治疗中的应用[J].中国组织工程研究,2012,16(21):3877-3880.

[7]张金凤,王卫洁,李燕,等.负压封闭引流治疗四肢皮肤缺损的护理体会[J].中国实用医药,2010,5(32):149-150.

[8]唐海燕,王艳华.VSD负压引流敷料治疗下肢毁损伤的护理体会[J].中外健康文摘,2011,8(17):270-271.

R628

A

1674-0742（2014）05（b）－0060-03

林广宜（1977.6-），男，广东茂名人，本科，主治医师，研究方向：手足外科，显微外科。

2014-01-28）