詹奕红，马琪林，安星凯，鲁丛霞，曲红丽，毕 敏，童绥君

近年来，卒中发病率逐年上升，认知功能障碍是卒中后患者的常见表现之一。据报道，卒中后有50%～75%的患者出现认知功能障碍［1］，因而选择合理的药物来改善卒中后患者的认知功能十分重要。研究发现选择性5－羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)除了有抗抑郁作用外，还能够作用于神经可塑性多个环节，促进神经功能康复［2］。之前一些临床试验提示SSRIs可促进卒中后运动或认知功能恢复，该作用可能独立于抑郁状态的改善［3－5］。艾司西酞普兰是选择性最强的 SSRIs，具有良好的耐受性和依从性。目前，国内外对急性缺血性卒中患者早期应用艾司西酞普兰促进认知功能恢复的研究很少，因此，本研究采用随机对照研究，观察艾司西酞普兰对急性缺血性卒中伴认知功能障碍患者认知功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2011年7月—2013年6月厦门大学附属第一医院神经内科收治的急性缺血性卒中患者为研究对象。入选标准:(1)首次发生急性缺血性卒中，经临床及颅脑影像学检查证实，诊断依据第四届全国脑血管病学术会议制订的诊断标准［6］;(2)起病5～10 d内入组，卒中后出现认知功能障碍，蒙特利尔认知评估量表 (Montreal cognitive assessment，MoCA)评分＜26分。排除标准:(1)卒中后出现失语、意识障碍等原因不适合MoCA评价者;(2)入组前1个月已服用抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、精神类药物或苯二氮卓艹类药物;(3)其他包括:患者存在威胁生命的器官衰竭、骨骼肌疾病所致的严重残疾、癌症、神经变性病如帕金森病或阿尔茨海默病。

所有患者试验前签署知情同意书，并且本研究通过医院伦理委员会批准。最终纳入急性缺血性卒中伴认知功能障碍患者80例，运用计算机随机数字生成器产生随机序列号，将患者分配到艾司西酞普兰组和安慰剂组，各40例。参与临床试验的患者、陪护、研究员均不知晓分组情况。

1.2 方法 两组均给予常规抗血小板聚集、脑保护治疗和运动康复训练。艾司西酞普兰组患者加用盐酸艾司西酞普兰 (商品名来士普，10 mg/片，西安杨森制药有限公司，批准文号:J20050124)，每日晨口服1片。安慰剂组患者口服与盐酸艾司西酞普兰相同外观和包装的安慰剂，同样每日晨口服1片。初次给药均在卒中发生后5～10 d，治疗90 d。

1.3 评价指标 分别在患者入组时、治疗90 d时进行MoCA、Barthel指数 (Barthel index，BI)、汉密尔顿抑郁量表 (Hamilton depression scale，HAMD)评价。MoCA包含视空间、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向7个指标，满分30分，评分越高表示认知功能障碍越轻。BI越高表示日常生活能力越好。HAMD评分越低表示抑郁程度越轻［7］。90 d时评定患者脑卒中后抑郁发生情况，临床抑郁的诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准》 (第3版)［8］，并详细记录艾司西酞普兰的不良反应。以上的量表评估均由2位经过统一培训后的神经科医生实施，并且不知晓患者的治疗分组情况，不参与治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计检验。计数资料采用χ2检验;计量资料以 ()表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究期间，艾司西酞普兰组有2例患者因不愿继续参与试验而中途退出，2例患者失访，最终36例患者完成评定。安慰剂组1例患者因心肌梗死而死亡，2例患者失访，最终37例患者完成评定。两组患者的性别构成、年龄及危险因素间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 两组治疗前后MoCA评分比较 治疗前两组患者MoCA总分及各指标评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，艾司西酞普兰组MoCA总分及注意、语言、延迟回忆评分均高于安慰剂组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 两组治疗前后BI及HAMD评分比较 治疗前两组患者的BI、HAMD评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。治疗后，艾司西酞普兰组患者的BI高于安慰剂组，而HAMD评分低于安慰剂组，差异有统计学意 (P＜0.05，见表 3)。治疗后，艾司西酞普兰组 4例(11.1%)发生抑郁，安慰剂组15例 (40.5%)发生抑郁，两组患者卒中后抑郁发生率间差异有统计学意义(χ2=8.208，P ＜0.05)。

表1 安慰剂组和艾司西酞普兰组患者一般资料比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between placebo group and escitalopram group

表2 安慰剂组和艾司西酞普兰组治疗前后MoCA评分比较 (，分)Table 2 Comparison of MoCA scores between placebo group and escitalopram group before and after treatment

表2 安慰剂组和艾司西酞普兰组治疗前后MoCA评分比较 (，分)Table 2 Comparison of MoCA scores between placebo group and escitalopram group before and after treatment

注:MoCA=蒙特利尔认知评估量表

组别 例数 MoCA总分治疗前视空间治疗前治疗后 治疗后命名治疗前 治疗后注意治疗前2.8±0.4 3.4±0.7 4.2±0.6艾司西酞普兰组 36 21.3±1.7 26.8±1.2 3.8±0.7 4.7±0.4 2.4±0.9 2.7±0.6 3.4±0.7 4.7±0.5 t治疗后安慰剂组 37 22.0±1.8 25.4±1.3 4.1±0.9 4.5±0.5 2.4±0.8 1.542 －5.046 1.558 －1.617 －0.050 0.711 －0.548 －4.480 P值 0.128 ＜0.01 0.124 0.110 0.960 0.480 －0.585 ＜0.01组别 语言治疗前值0.7 4.7±1.1 5.3±0.7艾司西酞普兰组 1.6±0.7 2.6±0.5 1.4±0.6 1.6±0.5 3.1±0.6 4.4±0.6 4.5±0.9 5.3±0.7 t治疗后安慰剂组 1.7±0.7 2.2±0.5 1.5±0.6 1.7±0.5 3.0±0.6 4.0±治疗后抽象治疗前 治疗后延迟回忆治疗前 治疗后定向治疗前值.779 0.408 －4.122 0.285 0.805 －0.197 －3.100 0.750 0.282 P值 0.684 0.001 0.776 0.423 0.844 0.003 0.456 0

表3 安慰剂组和艾司西酞普兰组治疗前后BI及HAMD评分比较()Table 3 Comparison of BI and HAMD scores between placebo group and escitalopram group before and after treatment

表3 安慰剂组和艾司西酞普兰组治疗前后BI及HAMD评分比较()Table 3 Comparison of BI and HAMD scores between placebo group and escitalopram group before and after treatment

注:BI=Barthel指数，HAMD=汉密尔顿抑郁量表

组别 例数 BI治疗前37 56.0±9.2 69.2±7.8 5.1±1.8 13.9±7.4艾司西酞普兰组 36 53.1±7.3 74.8±9.3 5.0±1.5 6.1±3.8 t治疗后安慰剂组治疗后HAMD(分)治疗前值0.141 0.007 0.797 ＜0.01 1.489 －2.790 0.257 5.641 P值

2.4 两组患者不良反应比较 治疗期间两组均未出现严重的不良反应;安慰剂组和艾司西酞普兰组分别有3例 (8.1%)和7例 (19.4%)出现短暂的恶心、腹胀、便秘等胃肠症状;9例 (24.3%)和 6例(16.7%)出现失眠;4例 (10.8%)和5例 (13.9%)出现排尿困难，两组患者不良反应发生率〔43.2%(16/37)与50.0%(18/36)〕比较，差异无统计学意义 (χ2=0.335，P=0.563)。

3 讨论

卒中后认知功能障碍是导致残障的一个重要原因，严重降低患者生活质量，也是导致死亡的一个重要预测因素［9］。研究认为卒中后认知功能恢复在发病后2个月内恢复较快，2个月后继续恢复的可能性小。因此，早期对卒中后认知功能障碍的干预治疗可能极大地降低此类疾病的负担。之前有文献报道SSRIs对老年抑郁患者的认知功能有改善作用［10］，早期使用SSRIs治疗与额叶灰质体积增加有关［11］。近年来一些临床研究发现SSRIs在卒中患者神经功能恢复中起重要作用［12－13］。但是目前国内外关于艾司西肽普兰是否能促进卒中患者认知功能恢复的研究很少，临床有效性不确切，尚需要进一步观察。

本研究通过设立随机对照试验，观察早期使用艾司西酞普兰对缺血性卒中患者认知功能恢复的影响。结果显示，治疗90 d后，接受艾司西酞普兰治疗者的MoCA评分高于安慰剂组，尤其是在注意力、语言和延迟回忆方面更为明显;BI也高于安慰剂组，而HAMD评分及卒中后抑郁发生率低于安慰剂组。另外，两组患者药物耐受性良好，治疗期间未出现严重的不良反应。以上均提示早期给予艾司西酞普兰治疗有助于促进急性缺血性卒中患者认知功能恢复及日常生活能力的提高，还能改善患者情绪，预防脑卒中后抑郁的发生，而且安全性好。

艾司西酞普兰促进缺血性卒中后认知功能恢复的可能机制包括:(1)神经保护作用，Yulug［14］研究发现SSRIs可以对脑缺血产生急性神经保护性作用，而且可以抑制炎性递质产生，减少炎性递质对神经元的损害［15］。(2)促进神经功能重塑，SSRIs可通过复杂的信号级联通路发挥治疗作用，引起神经营养因子表达水平增高，神经元和胶质细胞前体增殖，轴突芽生，新突触形成;而且SSRIs可能直接或间接地促进海马神经元新生，从而使海马功能得以恢复，抑郁的症状和认知功能障碍也得到缓解［2］。海马在学习记忆和应激调控中起关键作用，研究表明成年海马神经元能不断地新生，新生的海马神经元可以参与学习记忆和突触可塑性［16］。(3)抗抑郁作用，艾司西酞普兰作为SSRIs，可通过阻滞5－HT再摄取和释放，增强其传递而发挥抗抑郁作用，增强患者对治疗及康复的信心与主动性，有利于促进神经功能的康复。

总之，早期应用艾司西酞普兰治疗急性缺血性卒中，有利于患者认知功能的恢复和日常生活能力的提高，可使抑郁程度明显减轻，降低卒中后抑郁发生率，而且患者耐受性良好，不良反应少。

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