孙朝军，孙 哲，李 红，胡志富，何 宁

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

多种模式联合镇痛在人工膝关节置换术中的应用

孙朝军，孙 哲，李 红，胡志富，何 宁

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

目的：比较多种模式联合镇痛与单纯术后镇痛在膝关节置换术中的镇痛效果。方法：选取2009年1月至2013年8月入院拟行人工全膝关节置换术的患者共80例，随机分为多种模式联合镇痛组（A组）及单纯术后镇痛组（B组）。分别记录两组患者术后各时间段静息痛的疼痛评分、膝关节活动度进行统计学分析。结果：A组与B组患者术后72 h内各时间段疼痛评分，差异有统计学意义（P＜0.05），术后72 h内两组患者膝关节活动度，差异有统计学差异（P＜0.05）。结论：多种模式联合镇痛应用于膝关节置换术围手术期镇痛及促进患者术后早期膝关节主动活动是有效、安全的。具有使用安全、副作用少、易于推广的特点。

多种模式联合镇痛；人工膝关节置换术；疼痛评分

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 自2009年1月至2013年8月，于本院骨二科行TKA的患者，共有80例患者入选，其中男26例，女54例，年龄47~78岁，平均67.8岁。随机分为多种模式联合镇痛组（A组）及单纯术后镇痛组（B组）。两组患者性别、年龄、体重指数差异无统计学意义。见表1。

表1 A组与B组术前一般资料（n=40）

1.2 纳入及排除标准 诊断为骨性关节炎，行初次单侧TKA的患者。排除标准：心肺功能明显不全，脑血管疾病，认知损害、沟通困难或神经传导障碍疾病，心理疾病、酒精和毒品依赖综合征；吗啡或局麻药过敏史；对非甾体抗炎药过敏史、肝肾功能不良和出凝血功能障碍；胃溃疡病史、出血性疾病史；术中出现意外情况、手术时间过长、手术前后过度紧张及术后重症感染者。

1.3 观测指标和检测方法

1.3.1 疼痛评分 分别于术毕1 h内、术后6、12、24、36、48、60、72 h 8个时间点，采用综合FPS-R、NRS和VDS 3种量表设计而成的简易疼痛评估尺进行静息痛评分并记录。见图1。

图1 疼痛评分标尺

1.3.2 膝关节主动活动度 记录患者术前、术后24、48、72 h膝关节主动活动度，使用量角器测量。

1.3.3 观察术后不良反应情况 恶心、呕吐、上腹痛、皮肤搔痒、呼吸抑制。而呼吸抑制是指任何时候，患者呼吸频率小于10次/min〔2〕，或SPO2小于88%〔3〕。

1.4 手术方法 手术均由同一组医师完成，均采用椎管内麻醉，麻醉方案标准化，术中采用骨水泥型固定平台全膝关节人工假体，手术采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路，所有患者均未行髌骨置换，而给予行骨赘修整，髌骨去神经化。

就不同年级的纵向比较来看，由于学习基础和学习风气不同，在教学目标达成程度上也表现出一定的差异性。就不合格率而言，大三的学生较差于其他两届，对学习内容得掌握不合格的学生比例较高，比例为42.1%。其他两届学生不合格率均低于大三学生，分别为大二的36.8%和大四的21.1%。

1.4.1 多种模式联合镇痛组（A组） 术前3 d常规服用塞来昔布胶囊200 mg（12 h×3 d），术前24 h加服盐酸曲马多片50 mg 12 h，超前镇痛提高痛阈，抑制中枢痛觉超敏。术中镇痛采用“鸡尾酒”方案（1∶1000肾上腺素0.5 mL、罗哌卡因200 mg、吗啡10 mg、曲安奈德针40 mg、生理盐水100 mL，平均分为50 mL的两个部分，其中一部分中加入曲安奈德），股骨与胫骨截骨完毕，脉冲冲洗器冲洗术野完毕，准备安放假体前，给予混合有曲安奈德的注射液在膝关节股骨后侧及胫骨后侧骨膜下、关节囊周围、肌肉组织，做浸润注射，准备缝合前，给予不含曲安奈德混合注射液在切口皮下软组织，做浸润注射，术后72 h内给予肌注帕瑞昔布钠针150 mg/（12 h×3 d），术后当天开始口服塞来昔布胶囊200 mg（12 h×7 d），盐酸曲马多片50 mg/（12 h×7 d），在此期间若患者疼痛评分高于6分时予哌替啶针50 mg肌注。

1.4.2 单纯术后镇痛组（B组） 单纯镇痛组术后患者疼痛评分高于6分时予哌替啶针50 mg肌注，也可依据患者主诉及镇痛需要，必要时给予其他镇痛药物使用。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.1统计软件进行统计学处理。两组计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。两组计数资料采用χ2检验以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组与B组术毕1 h内、术后6、12、24、36、48、60、72 h 8个时间点，采用综合FPS-R、NRS和VDS 3种量表设计而成的简易疼痛评估尺进行静息痛评分并记录，A组、B组在术后各时间点疼痛评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

A组与B组患者术前膝关节主动活动度数分别是（88.6±7.25）°、（89.4±7.86）°，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后24、48、72 h膝关节主动活动屈曲度数差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3

A组与B组术后不良反应情况，两组患者表现为恶心、呕吐、上腹痛、皮肤搔痒、呼吸抑制不良反应 者例数，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表2 A组与B组各时间点疼痛评分比较

表2 A组与B组各时间点疼痛评分比较

评分时间/h P A组B组t＜1 1.63±0.74 2.23±0.95 -3.16 0.002 6 1.95±0.45 4.80±0.76 -20.45 0.000 12 2.05±0.50 5.10±0.84 -19.67 0.000 24 3.68±1.53 4.47±0.82 -2.92 0.005 36 4.28±1.85 6.33±1.11 -5.96 0.000 48 5.30±0.99 7.13±1.26 -7.18 0.000 60 3.78±1.58 4.58±0.93 -2.76 0.007 72 0.000 4.13±0.695.00±0.68-5.73

表3 A组与B组膝关节主动活动度比较（n=40，，度）

表3 A组与B组膝关节主动活动度比较（n=40，，度）

组别 术前 术后24 h 术后48 h 术后72 h A组 88.6±7.25 37.85±9.93 66.48±2.46 82.93±8.11 B组 89.4±7.86 33.43±9.42 60.88±12.39 73.53±6.30 t -0.473 2.045 2.803 5.788 P 0.6370.0440.0080.000

表4 A组与B组72 h内药物不良反应发生情况（n=40，%）

3 讨论

疼痛是一种伤害性刺激，严重损害患者的身心健康，世界卫生组织也已将疼痛作为人体的第五大生命体征加以重视。人工膝关节置换手术，近年来日益增加，术后疼痛导致患者活动受限、惧怕手术、不利于术后膝关节功能锻炼。研究表明，若不采用预防措施，西方人髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓DVT的发生率为45%～70%〔4〕，膝关节置换术后DVT发生率高达84%〔5〕，而临床观察膝关节置换术后越早活动对预防DVT越有效〔6〕，但由于术后疼痛导致患者惧怕早期的功能锻炼，从而导致一系列的不良后果及并发症的发生。人工膝关节置换术后经常面临着剧烈的疼痛，不仅影响病人生理、心理，也在一定程度上影响了患者术后的膝关节早期功能锻炼和康复〔7〕。减轻患者术后疼痛，有利于膝关节的早期活动，术后因关节疼痛限制了病人的活动是造成关节僵硬的主要原因之一〔8〕。所以早期功能锻炼是膝关节功能恢复的前提。目前对于全膝关节置换术后镇痛，有很多人倾向于患者周围神经阻滞止痛和硬膜外止痛的研究。这些镇痛技术能产生较好的镇痛效果，但同时需要投入大量的人力和财力资源，所以难以普及〔9〕。对于术后镇痛，也有采用的是术后根据患者对疼痛的耐受性，给予临时肌注哌替啶针镇痛及按需给予其他口服镇痛药物治疗，也有使用镇痛泵的病例。但单纯术后镇痛的方法存在镇痛效果不理想。而使用镇痛泵也存在弊端，镇痛泵内药物多由芬太尼等阿片类镇痛药物构成，对呼吸中枢有不同程度的抑制作用；对胃肠道蠕动有抑制作用，故应用镇痛泵的患者比其他患者胃肠功能恢复要慢24～48 h〔10〕。使用镇痛泵将持续置管，这也带来感染机会，是不安全的。

多种模式联合镇痛主要包括术前超前镇痛〔11〕、术中局部用药、术后给药3个部分。手术疼痛可以分为2个阶段：初级阶段由手术切口引起；继发阶段由创伤组织释放的化学物质和酶引起。超前镇痛即在术前运用COX-2抑制剂提高痛阈、抑制中枢痛觉超敏；术中采用“鸡尾酒”注射液在膝关节囊、股骨、胫骨后骨膜下、股四头肌、切口皮下周围软组织行浸润注射，有直接镇痛及抑制创伤组织化学物质及酶的释放的作用。Ranawat等〔12〕指出，合适的患者使用鸡尾酒在关节周围注射可产生最好的镇痛效果，且不良反应最小。术后继续给予持续镇痛。对患者疼痛评分高于6分时予哌替啶针50 mg肌注。

多种模式联合镇痛组患者术后可早期行膝关节主动功能锻炼，术后患者疼痛评分多种模式联合镇痛组优于单纯镇痛组，从而证明了在多种模式联合镇痛下的患者由于术后疼痛减轻，可早期进行关节功能锻炼，患者满意度高，术后疗效更好。试验组所有患者术后均未出现膝关节感染、皮肤坏死等症状，证明“鸡尾酒”疗法是安全的。多种模式联合镇痛在明显减轻患者痛苦的同时，不增加药物不良反应及术后关节感染的风险。所以我们认为多种模式联合镇痛能有效、安全地减轻人工全膝关节置换术后患者疼痛，较早达到术后膝关节功能锻炼目的。本研究采用的方法参与者只有医生及护士，参加人员较少，组织管理方便，所采用药物更是有费用低廉，针对疼痛评分，采用综合FPS-R、NRS和VDS 3种量表设计而成的简易疼痛评估尺，术后多节点评分，对于患者简单易行，利于表达患者真实疼痛感觉，对于边疆基层医院相对技术资源不发达的地方有较好的指导意义。但该研究也有不足之处，我们对于术后患者随访时间较短，难以评估试验组与对照组患者术后远期膝关节功能差异，临床实施过程中，对文化程度较低患者及家属还是存在不能完全沟通交流，对于这一问题，我们将逐渐加强对患者术前疼痛健康教育来达到较好的良好的沟通，患者的积极配合也是镇痛治疗的关键。以上所用方法将有利于本地区无痛病房的建立，更好的造福广大患者。

〔1〕郭炯炯.全膝关节置换术的新观点〔J〕.骨与关节损伤杂志，2003，18（7）：498-500.

〔2〕PANG W W，MOK M S，Lin C H，et al.Comparison of patient-controlled analgesia（PCA）with tramadol or morphine〔J〕.Can J Anaesth，1999，46（11）：1030-1035.

〔3〕PETERS C L，SHIRLEY B，ERICKSON J.The effect of a new multimodalperioprative ansthetic regimen on postoperative pain，side effects，rehabilitation，and length of hospital stay after total joint arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2006，21（S2）：132-138.

〔4〕SWAYZE O S，NASSER S，ROBERSON JR.Deep venous thrombosis in totalhip arthroplasty〔J〕.Orthop Clin North Am，1992，23：359-364.

〔5〕STULBERG B N，INSALL J N，WILLIAMS G W，et al. Deep-vein thrombosisfollowing total knee replacement：an analysis of 638 arthroplasties〔J〕．J Bone Joint Surg（Am），1984，66：194-201.

〔6〕陈海霞.早期功能锻炼预防全膝关节术后深静脉血栓形成〔J〕．中国康复，2006，21（4）：261.

〔7〕李东文，徐燕，吴海山．全膝关节置换术后多模式围术期疼痛控制方案在镇痛中的作用评价〔J〕．中国组织工程研究与临床康复，2007，11（36）：7223.

〔8〕赵鉴非，林鸿培.影响全膝关节置换早期功能恢复的因素〔J〕.骨与关节损伤杂志，1999，17（3）：163-164.

〔9〕BEREND K R，LOMBARDI J R AV，MALLORY T H. Rapid recovery protocol for peri-operative care of total hip and total knee arthroplas ty patients〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2004，11（429）：239-411.

〔10〕孙贵豫，许吟，李兰，等.应用自控镇痛泵的护理〔J〕.护士进修杂志，2004，19（5）：476.

〔11〕王锦琰.超前镇痛面临的挑战〔J〕.中国疼痛医学杂志，2005，11（6）：321-322.

〔12〕RANAWAT A S，RANAWAT C S.Pain management and accelerated rehabilitation for total hip and total knee arthroplasty〔J〕．Arthroplasty，2007，22（S3）：12-15.

（责任编辑 董 杰）

Multiple Modes Combined Analgesia in the Application of the Artificial Knee Joint Replacement

SUN Chaojun,SUN Zhe,LI Hong,HU Zhifu,HE Ning
（Affiliated Hospital of Dali University，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective：To compare the effect of multiple modes combined analgesia and pure postoperative analgesia in artificial knee joint replacement.Methods：A retrospective review of 80 patients with Artificial knee joint replacement who were hospitalized from January 2009 to August 2013.They were randomly assigned to two experimental groups（n=40 per group），Multiple mode combined analgesia combined analgesia group（Group A）and pure postoperative analgesia group（Group B）.The effect of analgesia was evaluated by pain score at different time points within 72 hours after surgery and the knee joint activity.Results：The pain score of group B were higher than group A at any time point obviously（P＜0.05），while the knee joint activity of group A were higher than group B（P＜0.05）.Conclusion：Multiple mode combined analgesia in the application of the artificial knee joint replacement could reduce the pain of patients and could improve the knee joint early functional exercise of patients.It is safe and effective to use multiple mode combined analgesia in the application of the artificial knee joint replacement.

multiple mode combined analgesia；artificial knee joint replacement；pain score

R687.4

B

1672-2345（2014）04-0032-04

10.3969/j.issn.1672-2345.2014.04.010

2013-12-17

2014-01-09

孙朝军，副主任医师，主要从事关节外科研究.