芦环玉，李海玉,韦舒妍，刘 奇，杨志敏△

(1．广州中医药大学第二临床医学院治未病中心，广州 510120；2.广州中医药大学博士后科研流动站，广州 510120； 3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；4.广东省中医院名医工作室,广州 510120)

国外研究表明，高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症以及胰岛素抵抗等心血管危险因素不但与人体总体脂增加有关，还与腹部脂肪特别是腹腔内脂肪增加有关[1]。研究表明，腹型肥胖可使心肌梗死发生率增加1.6倍，腰臀比 (World Harvest Radio简称WHR)>0.98，冠心病风险增加3倍； 腰围(waist circumference简称WC)>95 cm，冠心病风险增加2倍，体脂肪指数(Body Mass Index简称BMI)>28 kg/m2，冠心病风险增加1.5倍[2]，肥胖可使心衰风险增加2～3倍。Framingham心脏研究对5881人随访14年，结果显示BMI每增加1 kg/m2，发生心衰的风险就增加5～7%，且肥胖程度越严重心衰危险性也越高[3]。当BMI大于23 kg/m2时，糖尿病、胰岛素抵抗、代谢综合征的绝对危险性均明显升高。脂肪组织的分布也是糖尿病发病的1个危险因素。如果腹部肥胖，腰围(waist circumference，WC)大于102 cm，则糖尿病的发病率会提高3.5倍[4]。在体脂肪分布以及BMI分布与男性糖尿病的危险性研究中发现[5]，以BMI和WHR评价脂肪肝患者与代谢综合征危险成正相关，尤其BMI在 大于25 kg/m2时对代谢综合征的预测力最高[6]，且内脏脂肪是预测代谢综合征的独立危险因素[7]，可见肥胖以及体型与糖脂代谢密切相关。

四象体质与肥胖关系密切。近年来不少学者对四象体质与肥胖的相关性进行了流行病学调查，其结果显示[8]，超重和肥胖者太阴人比例较高，其中腹部肥胖与太阴人的关系最显著，可见不同体质人群的肥胖类型不尽相同。此外，四象医学与心血管疾病危险因素也密切相关，四象体质人群与胰岛素抵抗[9]、高血压[41]、糖尿病[11]、代谢综合征[12]的发病率不仅与太阴人显著相关，且与腹型肥胖的关系更为密切。但目前BMI、WC、WHR、腰高比(waist to height ratio，WHtR)对不同体质人群的临床意义及其与心血管疾病风险的关系尚未完全清楚。因此，本研究主要探讨不同类型肥胖指标与主要心血管危险因素的关系，为有效地识别高危个体、控制肥胖和开展心血管疾病防治工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

样本选择于2012年5月至2012月12月在广东省中医院体检中心调查的样本数据库。本研究以符合纳入标准18～70岁之间的852例样本量为研究对象。其中少阳体质350人(41.1%)，太阴体质324人(38%)，少阴体质178人(20.9%)；少阳体质平均年龄(39.91±11.43)岁，太阴体质平均年龄(38.42±11.62)岁，少阴体质平均年龄(36.45±12)岁。

1.2 方法

调查人员均由医学专业人员组成，经培训考核合格后参与调查。由专人对调查表进行检查、核对、确认资料合格。全部受检者在清晨空腹安静状态下进行体格测量，包括身高、体质量、腰围、臀围、血压，并计算体BMI、WHR、WHtR。身高、体质量、腰围、臀围测定, 令受试者赤足直立, 两臂自然下垂, 目视前方,测量者移动水平滑板, 使之与受试者颅顶点接触, 观察被测量者的站姿并读数， 精确度为0.1 cm,连续测2次，取平均值。由经过培训并认证合格的调查员应用技术方法测量血压。(1)血压：每位参加者静坐休息5 min后测量3次坐位血压(测量前30 min内免吸烟、饮酒、饮用含有咖啡因的饮料以及剧烈运动);(2)血脂、血糖：采用空腹血用于测定血脂、血糖。采血前确认空腹时间,空腹不足10 h者不予采血。

1.3 评价标准

1.3.1 四象体质诊断 医生根据 “中国人四象体质诊断问卷”和结合气象、体型、容貌语气、恒心、性质材干、心欲、体质证(素证)和体质病证(病证)等要素为基础初步判断体质，当场收回并核查，并结合医生的四诊最终确定体质类型。

1.3.2 肥胖类型及心血管危险因素诊断标准

BMI标准采用世界卫生组织(WHO)亚洲人的肥胖诊断切点，肥胖(<25.0 kg/m2)，肥胖(≥25.0 kg/m2)；腰围男性≥85 cm, 女性≥80 cm、 WHR男性≥0.90、 女性≥0.85、 WHtR≥0.5为腹型肥胖。高血压(Hypertension，HTN): 收缩压≥140 mmHg和(或) 舒张压≥90 mmHg；高胆固醇(total cholesterol, TC) 血症: TC ≥5.20mmol/L; 高甘油三酯(Triglyceride, TG) 血症: TG ≥1. 70mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇(High-density lipoprotein cholesterol, HDL-C) 血症: HDL-C < 1.04 mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C): 以LDL-C < 3.34 mmol/L为目标值; 高血糖: 空腹血糖≥6.1 mmol/L；代谢综合征(metabolic syndrome, MS)以NCEP-ATP Ⅲ的诊断标准为基础，由于NCEP-ATP Ⅲ制定的腰围标准不适合亚洲人群，本研究采用国际糖尿病联盟(IDF)中国人腰围标准，男性WC≥85 cm，女性WC≥80 cm；空腹血糖基准使用2003年 American Diabetes Association提出[48]的空腹血糖>6.1 mmoL，下调到空腹血糖>5.6 mmoL的基准。

1.4 统计学方法

计数资料采用chi-squre test和Fisher’s exact test分析，不同体质人群心血管危险因素与不同类型肥胖指标的关系采用多元Logistic 回归分析，Backward 法选择变量，以α=0.05 为入选变量的显著性水准，α=0.10 为删除变量的显著性水准。应用SPSS 18.0统计软件进行统计分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四象体质人群不同肥胖类型分布情况

表1 不同体质人群肥胖类型分布情况(例数，%)

注：Calculated by Fisher’s exact test

表1显示，不同体质人群不同肥胖类型分布情况如下。肥胖类型太阴体质分布比例最多，其次是少阳体质、少阴人体质。因少阴体质人群肥胖类型比较少，本研究暂不考虑少阴体质人群。

2.2 不同肥胖指标与心血管疾病危险因素检出率的关系

不同肥胖指标按等级划分后，其与心血管代谢危险因素的检出率是不同的。表2显示，以BMI等级划分后少阳体质人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、高血糖、HTN、MS检出率均随BMI水平增高而下降，太阴体质人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、高血糖、HTN、MS检出率均随BMI水平增高而上升。

表2 不同肥胖指标与心血管疾病危险因素检出率的关系

注：*by chi-square test

以WHR等级划分后少阳体质人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C均随WHR水平增高而下降，高血糖、BP、MS检出率均随WHR水平增高而上升；太阴体质人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、DM、HTN、MS检出率均随WHR水平增高而上升(表2)。

以WC等级划分后少阳体质人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、高血糖、HTN、MS检出率均随WC水平增高而下降，太阴体质人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、高血糖、HTN、MS检出率均随WC水平增高而上升(表2)。

以WHtR等级划分后少阳体质人群高TG、低HDL-C、HTN、MS检出率均随WHtR水平增高而下降，太阴体质人群高TC、高TG、低HDL-C、高LDL-C、高血糖、HTN、MS检出率均随WHtR水平增高而上升(表2)。

2.3 不同肥胖指标对心血管代谢危险因素的Logistic回归分析

为分析心血管危险因素的相关因素，我们以心血管代谢危险因素为因变量，以BMI、WC、WHR、WHtR为自变量，并建立Logistic回归模型。Logistic归分析表明，少阳体质人群中WHR(男性≥0.9, 女性≥0.8)时，发生高血压、高血糖、高TC、高HDL-C、血脂异常的危险性分别增加7.175倍、4.222倍、1.759倍、2.578倍、2.178倍；WHtR≥0.5时，发生高TG的危险性增高4.296倍；腰围(男性≥85 cm, 女性≥80 cm)时，发生低LDL-C和代谢综合征的危险性增加2.803倍和9.981倍(表3)。

表3 不同肥胖类型对心血管代谢危险因素的Logistic回归分析

注：*by Multiple logistic regression analysis

表3显示，太阴体质人群中BMI≥25.0 kg/m2时，发生高血压、高血糖、高TG、MS的危险性分别增高2.4倍、5.938倍、2.641倍、3.641倍；WHtR≥0.5时，发生高血压、高血糖、高TC、高TG、MS的危险性分别增高2.511倍、2.933倍、1.825倍、1.916倍、2.886倍；WC(男性≥85 cm, 女性≥80 cm)时，发生高TC、高HDL-C、低LDL-C、血脂异常的危险性分别增高2.060倍、2.778倍、2.057倍、2.850倍；WHR(男性≥0.9, 女性≥0.8)时，发生代谢综合征的危险增高3.118倍。

3 讨论

本研究通过分析不同类型肥胖指标(包括BMI、WHR、WC、WHtR 4种肥胖指标)与不同体质人群心血管疾病危险因素的关系，评价不同类型肥胖指标对不同体质人群心血管疾病影响程度。多数研究表明，周围性肥胖和腹型肥胖均对心血管疾病有影响，但影响程度有所不同[13]。BMI是评价肥胖程度应用最广泛的指标之一，没有变化的BMI可能隐藏着瘦组织减少和脂肪的增加[14]。前期研究发现，相较于BMI，体成分测量能更好地评价肥胖所带来的危害[15]。Hsieh等的研究提示，WHtR在预测冠心病风险中的作用比WC、BMI更理想[16，17]，随后又发现它与代谢综合征危险因子聚集的关联强于BMI、WC和WHR，WHtR>0.5不仅可以识别几乎所有的超重者，而且可识别更多的体质量正常的高危人群[18]；作为简易的肥胖指标，这些指标都存在一定的局限性。BMI无法准确地反映体内脂肪或瘦组织含量与分布的差异，BMI相同的个体，其体成分各要素的比例和分布可以存在显著差异，WC和WHR在男女人群的分布存在较大的差异[3，4]。

朝医四象医学是以儒学的人生观为基础，运用四象人即太阳人、少阳人、太阴人、少阴人所固有的生理论、病理论、药理论、养生论的医学体系。有关研究证明，肥胖与不同体质人群心血管危险因素密切相关[9～12]。

首先，本研究显示，各种肥胖类型太阴人占比例最高，其次是少阳人和少阴人。这与前期研究结果是一致的[8,19]。其次，本调查显示BMI和不同类型腹型肥胖指标均与心血管代谢疾病危险因素相关，但对不同体质人群心血管疾病危险因素的影响程度不尽相同：少阳体质人群中WHR异常可有效预测高血压、高血糖、高TC、高HDL-C、血脂异常的患病风险，WHtR异常可有效预测高TG患病风险，WC异常可有效预测低LDL-C、MS的患病风险，太阴体质人群中BMI合并WHtR异常可有效预测高血压和高血糖，WC异常可有效预测血脂异常和其组成部分，BMI合并腰围异常可有效控制MS。由此可见，不同类型肥胖指标对心血管疾病危险因素的影响因体质差异而不同。

在《东医宝鉴》中提到“凡人之形，长不及短，大不及小，肥不及瘦”、“肥人多中风”，提示肥胖对人体健康有不良影响。

但东武公在《东医寿世保元草本卷》中提到：“太阳人少阴人肤肉淸瘦则无病， 浊肥则有病，太阴人少阳人肤肉浊肥则无病，淸瘦则有病”，从而间接地提示看人的尺度也不尽相同。另外，《东医寿世保元草本卷》中又提到“少阳人重病中，肤肉肥而形气萎惫者，非危证也，即安症也；肤肉瘦而精神醒爽者，非差症也，即燥症也”，即太阴人和少阳人的肥胖有利于健康，太阳人和少阴人则反之，从而说明应根据肥胖类型及体质的不同而运用不同的管理方法。

本研究尚存在一些局限性，首先，少阴体质人群

样本量比较少。其次，尚未调查影响肥胖的很多混杂因素(社会经济条件、饮食习惯、运动等)，因此有待今后进一步研究。

综上所述，不同类型肥胖指标对不同体质人群的心血管疾病危险因素均有影响，但其影响因素不尽相同，且对不同体质人群肥胖类型也不尽相同。提示选择预测心血管疾病肥胖危险因素不仅要考虑肥胖类型，且应考虑不同体质人群特征因素。

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