邹兴斌（吉林省长春医学高等专科学校社区医院，长春 130000）

腹股沟疝是外科常见疾病，手术是治疗腹股沟疝最有效的方法[1]，腹膜前间隙无张力修补术是最有效的手术方式[2]，随着腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜下行腹股沟疝修补术以其微创、出血少、恢复快的优势，在临床应用越来越广泛，经腹腔腹膜前行疝修补术是目前临床腹腔镜疝修补术的常用方法。以往疝修补术多采用普通聚丙烯补片，但其需要固定，增加了手术难度及手术损伤风险，而3DMax聚丙烯补片是近年来推出的一种新型疝修补材料，可依据耻骨肌孔的解剖位置预成型，术中不需要裁剪，放置时不需要固定[3]。本院普外科自2010年4月至2012年3月收治86例老年腹股沟疝患者，分别使用三维立体补片以及普通补片进行修补，旨在探讨三维立体补片应用于老年腹股沟疝患者的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料共纳入符合研究标准的病例86例，均为2010年4月至2012年3月在本院普外科拟行腹腔镜腹股沟疝修补术的老年腹股沟疝患者，均为男性。按照术中使用补片材料的不同，将86例患者分成观察组45例及对照组41例。观察组年龄61～80岁，平均（67.5±6.4）岁；斜疝31例，直疝14例；单侧疝32例，双侧疝13例；复发疝6例；分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型26例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例；伴发疾病：高血压15例，冠心病7例，2型糖尿病3例，前列腺增生症5例。对照组年龄60～81岁，平均（67.8±6.1）岁；斜疝29例，直疝12例；单侧疝30例，双侧疝11例；复发疝4例；分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型25例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例；伴发疾病：高血压13例，冠心病6例，2型糖尿病2例，前列腺增生症4例。排除下列标准：（1）绞窄性疝；（2）嵌顿性疝；（3）滑疝；（4）巨大完全性阴囊疝；（5）不能耐受麻醉者；（6）严重心、肝、肾疾患。两组患者平均年龄、疝气种类、分型及伴发疾病等基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 两组患者均采取疝修补术。患者均全身麻醉，取仰卧位，建立人工气腹，压力12～14mm Hg。腹部置入10mm、12mm及5mm 3个套管。先探查腹腔及肝胆等脏器，探查腹股沟区，判断直疝或斜疝，观察疝的位置，对疝环缺损大小进行测量。于疝环上方约2cm处弧形切开腹膜，沿腹膜分离疝囊，上、下分别至联合肌腱及Cooper韧带，左、右至脐侧韧带及髂前上棘内侧，将疝囊完全剥离。充分显露髂耻束及精索，游离精索及输精管，避免损伤精索及腹壁神经。观察组采用三维立体聚丙烯补片修补，根据疝环的大小选择型号合适的补片，通过套管置入修补区域，不作任何固定，如放置时位置不满，可采用纤维蛋白原固定，避免补片移位。缝合关闭腹膜，检查腹腔，确定无出血后退镜头，拔套管，缝合腹壁切口，结束手术。对照组采用普通聚丙烯补片修补，按照疝环缺损大小修剪补片至合适形状后，将其卷曲通过套管置入修补区域，展开补片，覆盖疝缺损处，用螺钉或纤维蛋白原将补片钉合或固定于髂前上棘、腹横筋膜、耻骨结节以及Cooper韧带组成的支架结构上，其余步骤同观察组。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、下床活动时间、术后住院时间、术后并发症发生率、术后不同时间段内疼痛程度，随访1～2年，观察术后复发率。术后疼痛程度的判断采用视觉模拟评分法（VAS），即使用一条10cm游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分及“10”分。“0”分表示无痛，“10”分表示最剧烈的疼痛，使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数。

1.4 统计学处理 使用SPSS15.0程序分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验；计数资料以百分率表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术效果比较 两组患者均成功完成手术，两组手术时间、下床活动时间及术后住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术后不同时间段VAS评分比较 观察组患者术后12h、24h及48h疼痛评分明显低于对照组相应时间段评分（均P＜0.05），术后72h疼痛评分与对照组术后72h评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率及复发率比较 观察组与对照组术后并发症发生率分别为15.6%及14.6%，随访1～2年，两组无一例复发，术后并发症及复发率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者手术效果比较（x±s）

表2 两组患者术后不同时间段VAS评分比较（x±s，分）

表3 两组患者并发症发生率及复发率比较

3 讨 论

自Lichtenstein等[4]提出无张力修补术的概念后，具有良好抗感染性和组织相容性的聚丙烯补片在疝修补术中得到了广泛应用，使得术后复发率显著下降，外科学者的注意力也从如何降低术后复发率转移到如何降低术后并发症上来。其中术后疼痛是疝修补术最常见的并发症[5]，由于腹股沟区有一定凹凸弧度，置入补片修补后有可能发生移位，因此常采取金属钉将补片机械钉合到周围肌肉组织、腹膜或筋膜上的固定方法，以防止补片移位及疝复发，但因此导致患者术后活动时，补片钉合处与发生伸展移动的腹壁之间会发生牵拉痛，且钉合时极易造成血管或神经损伤，从而导致术后疼痛的发生[6]。Tayor等[7]曾经对360例患者分别采取固定和非固定补片的方法行腹腔镜疝修补术，结果发现，对补片进行固定后明显增加了术后疼痛的发生率。此外，吴建平等[8]认为，由于术中对普通聚丙烯补片要进行相应修剪，补片易发生卷褶，导致术后出现异物感，因此三维立体补片的出现恰好弥补了普通聚丙烯补片的不足。三维立体补片为预先成型设计，不需要进行裁剪，边缘略硬，置入腹腔后易展平，也不需要固定，弧度方向符合腹股沟区的生理弧度，且补片能全部覆盖住肌耻孔，腹腔关闭后，仍能保持置入位置而不移位[9]。从文中表2可见，两组的VAS评分均随着时间的推移而逐渐下降，观察组术后12h、24h及48h时间段内的疼痛程度明显较对照组减轻。此外，本研究资料其他结果表明，两组患者手术时间、下床活动时间、术后住院时间以及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），且均未有复发病例。

通过研究，作者发现三维立体补片行疝修补术具有如下优势：（1）三维立体补片无须固定，简化了手术操作，也不会发生血管及神经损伤，使手术操作更简便，对于老年患者更安全[10]。（2）三维立体补片不需固定，不会出现因固定而带来的牵拉痛，更不会造成血管及神经损伤。（3）三维立体补片不需固定，节省了固定器械费用[11]，加之术后疼痛轻，减少了镇痛药物的使用，因而降低了手术费用。

综上所述，三维立体补片应用于老年腹股沟疝修补术安全有效，不仅创伤小、恢复快、并发症少，且可明显减轻术后疼痛，与普通补片相比具有明显优势。但由于本研究术后随访时间短，最长随访时间为2年，未进行固定的三维立体补片术后长期是否发生移位尚有待进一步研究。

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