尚杰雄，史志勇（.河北省行唐县人民医院脑外科 050600；.河北省新乐市中医院放射科 050700）

随着我国进入老龄化社会，老年人颅脑损伤的发生率也逐年增加，目前我国老年颅脑损伤患者占所有创伤患者的8%～15%[1]，老年性重型颅脑损伤通常病情严重，且变化较快，并发症多，病死率也比较高[2]，对老年重型颅脑损伤患者采取正确的积极的诊断治疗措施，能够有效改善预后，降低致残率和致死率。2009年4月至2011年12月，河北省行唐县人民医院脑外科共收治58例老年重型颅脑损伤患者，经过积极的诊治，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年4月至2011年12月河北省行唐县人民医院脑外科共收治58例老年重型颅脑损伤患者，58例患者均由急诊转入神经外科病房，其中男39例，女19例，年龄63～87岁，平均72.2岁。车祸致伤38例，自行跌伤9例，被人打伤7例，高处跌伤4例。18例患者在伤后30min内陷入昏迷，入院途中清醒10例，但在入院后2h内再次陷入昏迷；没有昏迷的患者主要表现为头晕、头痛、恶心、呕吐等；9例患者出现烦躁，7例伴有呼吸不规则、血压降低；15例患者一侧或两侧瞳孔散大。入院时GCS评分，6～8分42例，3～5分16例。入院后第一时间查颅脑CT，出现硬膜下血肿26例、硬膜外血肿6例，脑内血肿9例；迟发性颅内血肿8例。19例脑挫裂伤，并发脑干损伤4例。弥漫性轴索损伤3例。合并颅骨骨折13例，其他部位骨折9例。

1.2 治疗方法 患者进入病房后立即给予氧气吸入，并进行血压、心率等生命体征监护，肝肾功能检查、血氧饱和度检查及电解质测定及其他常规检查。密切观察患者症状、体征，病情有变化及时复查头颅CT。对41例有手术适应证的患者给予颅内血肿清除术，并对其中24例患者进一步去骨瓣减压；17例患者采用非手术保守治疗。给予促脑细胞复活剂、脱水利尿剂及消炎、止血等药物静脉输入。昏迷患者必要时气管插管，以保持气道畅通，定时翻身扣背，吸引器吸痰。伴有明显体温升高者，可给予亚低温治疗。对于休克患者可给予补充血容量、升高血压等治疗。同时积极处理患者出现的各种并发症。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件分析数据，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

58例重型颅脑损伤患者中，41例行颅内血肿清除术，17例采用非手术疗法，共存活40例（69.0%），死亡18例（31.0%）。对存活40例患者出院后继续随访5～12个月，恢复良好20例，中度残疾10例，重度残疾7例，植物生存状态3例。两种不同治疗方式患者的预后情况见表1，手术组死亡11例（26.8%），非手术组死亡7例（41.2%），两组患者病死率比较手术组明显低于非手术组（χ2＝4.620 8，P＝0.031 6）；存活患者中，手术组16例（39.0%）恢复良好，非手术组4例恢复良好（23.5%），两组比较手术组明显高于非手术组（χ2＝4.579 2，P＝0.032 4），两组中重度残疾率和植物生存率差异无统计学意义（χ2＝1.620 2，P＝0.203 1）。

表1 58例老年重型颅脑损伤患者预后情况[n（%）]

3 讨 论

重型颅脑损伤是指伤后格拉斯哥昏迷（CGS）评分8分（含）以下，持续6h以上的严重的颅脑创伤[1]。而老年人反应能力下降，行动缓慢，面对突然事件防御能力较差，重型颅脑损伤发生率较高，并容易引起一系列生理和病理的改变，甚至威胁生命。老年性重型颅脑损伤有以下特点：（1）颅内血肿发生率高，头部受到撞击时，容易导致广泛性脑挫裂伤，并引起血管破裂产生颅内血肿[3]。考虑与老年人脑萎缩后脑实质体积缩小，撞击时移动度加大有关，加之脑动脉不同程度硬化，容易发生血管破裂出血，另外老年人平均血压较高，受伤后凝血机制改变使迟发性颅内血肿发病率高[4]。（2）硬膜下血肿发生率高，这与老年人的颅内骨板与硬脑膜连接紧密，硬脑膜不易剥离有关。（3）颅骨骨折发生率低，主要原因是老年人颅骨板障层多有钙化，颅骨厚度和硬度增加。（4）老年人多伴有内科基础疾病，重型颅脑损伤后容易出现严重的并发症和多器官功能衰竭，导致患者死亡。

对老年重型颅脑损伤患者，应首先要稳定患者的生命体征，保持气道畅通，保证氧气供应，积极改善休克。影响患者预后的主要危险因素为CGS评分、颅内血肿情况以及是否存在多发损伤[5]。因此尽早行颅脑CT检查，明确颅内血肿情况，并动态观察，对于血肿范围较大或短时间内血肿增大，脑疝形成者应积极手术治疗，清除颅内血肿和碎裂的脑组织，必要时去骨瓣减压，同时适当给予脱水剂和清蛋白以降低颅内压，改善脑组织代谢，减轻脑组织水肿[6]。在积极处理颅内血肿的同时，对其可能出现的合并伤进行检查。老年重型颅脑损伤可产生许多严重的并发症，多数学者认为并发症的出现是老年重型颅脑损伤患者死亡的主要原因[7]，应积极处理。肺部感染是本病发生率最高的并发症，其主要发生因素有痰液难以咳出、呕吐物误吸、原有肺部感染加重及呼吸机的使用等。因此，应使患者保持正确的卧位，防止误吸，及时清除呼吸道痰液，在机械通气时，要加强呼吸道湿化；并及时行痰培养，针对性使用抗菌药物[8]。血糖增高也是本病的一个重要并发症，且血糖测定值与病情严重程度呈正相关，与患者的预后呈负相关，因此在早期应进行血糖检测，并给予胰岛素注入。上消化道出血也是本病重要的并发症，应早期应用奥美拉唑保护胃黏膜，防止消化道并发症的出现。另外，还要严密观察病情，注意是否有急性功能衰竭、水电解质及酸碱平衡紊乱；对于昏迷卧床的患者必须时刻保持其呼吸道畅通，可通过气管插管，氧气吸入，改善缺氧状态。一旦病情稳定，即刻采用高压氧治疗，可提高存活率。

通过对58例患者的诊断和治疗，作者认为对于有手术适应证的患者应积极清除颅内血肿，本组患者中17例采用保守治疗，其病死率达41.2%，高于手术组（P＜0.05），存活患者中，恢复良好率仅为23.5%，低于手术组（P＜0.05），说明手术治疗及时清除颅内血肿、降低颅内压是老年重型颅脑损伤的首选治疗方案。除此之外，认为对于老年性重型颅脑损伤患者处理应注意以下几点：（1）患者通常病情较重，接诊后应注意维持患者生命体征，保持呼吸道通畅，积极补充血容量。（2）接诊后第一时间行颅脑CT扫描，明确颅内血肿情况，并注意动态观察。（3）积极预防并处理肺部感染、高血糖、应激性消化道溃疡、出血等并发症。总之，老年重型颅脑损伤病情严重，变化快，采取积极正确的诊断治疗措施，能够改善患者预后，提高存活率。

[1]朱永华，林少华，黄汉添，等.老年重型颅脑损伤50例分析[J].中国医药导刊，2011，13（2）：208－209.

[2]谢隽，吴吉元，何荣涛，等.老年重型颅脑损伤56例救治体会[J].华中医学杂志，2009，33（6）：351.

[3]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].3版.上海：第二军医大学出版社，2010：276.

[4]董伟，蔡可胜，刘学永，等.老年重型颅脑损伤脑疝形成手术治疗68例[J].中国临床神经外科杂志，2010，15（5）：46－47.

[5]辛志成，周政，沈梁，等.影响老年重型颅脑损伤患者预后的危险因素[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（22）：15－16.

[6]杜文彬.老年重型颅脑损伤44例临床分析[J].中国现代药物应用，2010，4（11）：89－90.

[7]夏骏，张学军，胡睿华，等.老年重型颅脑损伤122例术后死亡原因分析[J].临床急诊杂志，2010，11（6）：364－365.

[8]卢东文，陆小妮.重型颅脑损伤术后肺部感染原因分析及护理[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（18）：21－23.