汤迎春（安徽省芜湖第二人民医院肾内科 241000）

终末期肾衰竭（end－stage renal failure，ESRF）发病率随着人们生活水平的提高和生活方式的改变而呈逐年上升的趋势，高血压与贫血是ESRF的常见并发症，对患者的预后、生活质量产生严重负面影响[1－3]。近年来，有研究发现血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅具有治疗高血压的作用，还具有预防、减轻和防止ESRF进行性加重的肾保护作用[4－5]。Bolasco等[6]报道ACEI的临床应用对重组人红细胞生成素（r－HuEPO）改善ESRF患者贫血的疗效均会产生一定的影响，而ARB对r－HuEPO改善ESRF患者贫血疗效的影响鲜有文献报道。本研究通过观察ARB对r－HuEPO疗效的影响，并将其与ACEI进行比较，旨在探讨如何更加合理地指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从芜湖第二人民医院肾内科血透中心2008年6月至2012年5月收治的224例行维持性透析（MHD）的ESRF患者中筛选45例，其中男26例，女19例；年龄23～71岁，平均（48.5±11.7）岁；45例行MHD的ESRF患者原发病主要为慢性肾小球肾炎、高血压肾病和糖尿病肾病。所选患者均符合以下要求：（1）透析稳定（连续透析16周以上）且充分（K／TV≥1.3）；（2）有肾性贫血（Hb＜90g／L，HCT＜0.25）伴高血压BP＞140／90mm Hg，均需使用降压药者；（3）同期服用铁剂，患者的缺铁症状得以控制（血清铁蛋白大于或等于200 μg／L，转铁蛋白饱和度大于或等于20%）；（4）无严重继发性甲状旁腺功能亢进、感染和铝中毒等症状；（5）采用r－HuEPO（怡宝）治疗肾性贫血，剂量用法为3 500U，皮下注射，2次／周，透析后皮下应用；（6）所有患者均接受常规碳酸氢盐透析，透析器采用Fresenius聚砜膜F60S血液透析器，每周透析8h，血流量5mL·kg－1·min－1，均用肝素抗凝。

1.2 方法

1.2.1 分组与治疗方法 根据行MHD的ESRF患者所用降压药的不同将其分为以下三组：（1）r－HuEPO＋ACEI组15例：降压药选用贝那普利10mg，口服，每天1次；（2）r－HuEPO＋ARB组15例：降压药选用厄贝沙坦150mg，口服，每天1次；（3）对照组15例：r－HuEPO＋钙离子拮抗药（氨氯地平5 mg，口服，每天1次）。在使用降压药物的时候应根据患者血压控制而调整剂量。三组患者使用降压药物前临床资料如性别、平均年龄、透析时间、血压、肌酐、原发病等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2.2 观察指标 于透析开始后2h及注射r－HuEPO时抽取患者（空腹）血样标本送至本院检验科检验。观察患者治疗前及治疗后4、8、16周时的红细胞（RBC）计数及血红蛋白（Hb）水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件包进行数据处理，计量资料以x±s表示，组内比较采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，组间率的比较采用χ2检验，检验标准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

r－HuEPO＋ACEI组在治疗0、4、8、16周时的RBC、Hb值组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；r－HuEPO＋ARB组在治疗0、4、8、16周时的RBC、Hb组内比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）；而对照组治疗16周后的RBC、Hb均较治疗前明显增高（P＜0.05），与r－HuEPO＋ACEI组、r－HuEPO＋ARB组治疗16周比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 各组使用降压药物治疗前临床资料比较（x±s，n＝15）

表2 各组使用降压药物治疗0、4、8、16周时RBC（×1012／L）、Hb（g／L）的比较（x±s，n＝15）

3 讨 论

贫血是依靠MHD的ESRF患者常见的并发症，能否及时、有效改善贫血与患者生存质量密切相关[7]。r－HuEPO的广泛应用使ESRF患者的贫血得到较好改善，RBC、Hb可恢复至正常水平[8]。但近年来相继有文献报道并发高血压的ESRF患者对r－HuEPO的疗效产生抵抗，其原因可能是该类患者使用了ACEI类药物[9]。ACEI具有良好的降压效果，对患者心功能及心肌肥厚分别具有改善和逆转作用，其影响r－HuEPO治疗贫血的原因可能是：（1）血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）可直接促进患者造血干细胞的生长，IGF－1具有造血作用，而ACEI可使AngⅡ、IGF－1生成减少而抑制机体造血功能[10]；（2）ACEI可促进天然造血干细胞（AcSDKP）的生成，使血中AcSDKP浓度增加，对早期祖细胞及多能造血干细胞进入S期的过程产生阻滞作用，这可能是ACEI抑制造血的又一机制[11]。本研究结果显示，对照组患者在应用r－HuEPO改善贫血的同时使用钙离子拮抗剂进行血压控制，钙离子拮抗剂并未对r－HuEPO疗效产生影响，RBC、Hb水平较治疗前明显增加（P＜0.05）；而使用r－HuEPO＋ACEI、r－HuEPO＋ARB患者的贫血并未得到有效改善，RBC、Hb水平较治疗前无明显变化（P＞0.05）；进一步证明了ACEI具有加重贫血、影响r－HuEPO疗效的作用，且ARB具有与ACEI类似的加重贫血作用。

ARB类药物如厄贝沙坦是近年临床应用较为广泛的新一代降压药物[12]。经临床研究表明其在降低患者蛋白尿及药物的耐受性和安全性等方面均优于ACEI[13]，因此备受肾内科医师的重视。ARB对肾脏具有一定的保护作用，这一作用是通过抑制肾内AngⅡ的生成，使肾小球出球小动脉发生相对扩张效应进而降低肾内压来实现的[14]；此外ARB还能调节肾小球基底膜主要成分硫酸类肝素的合成，下调转化生长因子－β（TGF－β），进而减少肾小球细胞外基质的蓄积[15]。本研究结果显示r－HuEPO＋ARB组与r－HuEPO＋ACEI组对r－HuEPO改善贫血的疗效的影响比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；说明对应用ARB的患者使用r－HuEPO改善贫血的疗效欠佳。而ARB加重贫血、影响r－HuEPO疗效的机制可能是：当AngⅡ与其对应受体结合后，刺激了造血干细胞增殖分化而产生红细胞，而ARB拮抗这一过程，减少了红细胞的生成，故具有加重贫血的倾向。

综上所述，ARB与ACEI都可能影响r－HuEPO治疗贫血的疗效，且两类药物的作用程度无明显差别，而应用钙离子拮抗剂则并不影响r－HuEPO治疗贫血；若ESRF需要ARB或ACEI联合r－HuEPO用药的时候，应注意监测患者的RBC、Hb水平，适时调整用药方案。

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