刘 暾 郭 芬 周 栩 胡金天 王 悦 钱 瑾 谢洋春 章庆国

雕刻—拼接法制作自体肋软骨耳支架

刘 暾 郭 芬 周 栩 胡金天 王 悦 钱 瑾 谢洋春 章庆国

目的探索一种自体肋软骨耳支架的雕刻—拼接制作方法，以期获得良好的再造耳形态。方法2011年1月至2012年1月，共行545侧外耳再造术。应用改良Nagata法耳再造术285例，扩张皮瓣法260例。切取第6～8肋软骨，分2～3层雕刻、拼接耳支架，构建耳轮、对耳轮、耳舟、三角窝、对耳轮上脚、耳屏、对耳屏、耳甲腔等耳廓亚结构，用于外耳再造术。结果术后有6例因局部皮肤坏死致耳支架外露，经再次手术处理后愈合；1例因感染取出肋软骨支架，6个月后再次行外耳再造术。本组患者术后随访6～12个月，488例再造耳廓形态良好，效果满意；80例再造耳廓亚结构欠清晰，效果欠佳；另有19例失访。结论用雕刻—拼接法制作自体肋软骨耳支架，可获得结构稳固、形态逼真的支架，是耳再造获得良好效果的必要步骤。

雕刻—拼接法耳廓再造术自体肋软骨耳支架

对于先天性或获得性耳廓缺损患者，自体肋软骨支架外耳再造术是首选的治疗方法，扩张皮瓣法和改良Nagata法[1-5]，均可以获得良好的效果，而耳支架制作是再造的关键步骤之一。两种耳再造术的支架制作虽略有差别，但雕刻、拼接的原则基本相同。

1 临床资料

本组共545例，其中先天性小耳畸形504例，获得性耳缺损41例；男性387例，女性158例，年龄6～38岁；单侧503例，双侧42例。应用改良Nagata法耳再造术285例，扩张皮瓣法260例。耳支架均采用自体肋软骨雕刻、拼接而成。

2 制作耳支架

2.1 耳模片制作及肋软骨的切取

术前用空白透明的X线胶片临摹出健侧耳外形并修剪制成耳模片，主要表现出耳轮、三角窝、耳舟、对耳轮、耳甲腔、耳垂、耳屏、耳屏切迹、对耳屏，双侧小耳患者多选用父母的耳朵临摹。根据患者的肋软骨体积及健侧耳廓大小，在患者左或右侧胸廓的软骨膜下切取第6～8肋软骨，共1～3根肋软骨，尽量将软骨膜全部保留在供区。

2.2 扩张皮瓣法耳再造术中耳支架的雕刻、拼接

分3层制作耳支架。第一层支撑形成耳颅角，同时构建耳甲；第二层为对耳轮、耳舟及三角窝，是耳支架的主体结构、基座；第三层为耳轮。具体方法：①先行制作耳支架第二层，即基座，常选用第7肋软骨构建支架的纵向长度，略短于耳模片约4 mm。用剩余第7肋软骨远端（或部分第六肋软骨）拼接在支架上端，构建耳支架的横向宽度。两者合围构建耳甲腔。在软骨体上雕刻耳甲腔、耳舟及三角窝，同时形成对耳轮及对耳轮上脚。将耳舟处切下的软骨条修整后用作对耳轮的加高。②制作第三层耳支架：将第8根肋软骨均匀削薄，厚约4 mm，使其可以在低张力、易弯曲的情况下坚固地缝合在第二层外缘上，形成耳轮。耳轮脚固定在对耳轮下脚并转向耳甲腔。③制作第1层耳支架：利用剩余的软骨块拼接在第2层下，加深耳甲腔，确定耳颅角及耳支架的高度，耳支架高度约2 cm。④最后将耳舟处雕刻出的软骨条修薄并维持一定的宽度，使其恰好能覆盖对耳轮上脚及对耳轮表面，可吸收线缝合固定在对耳轮位置（图1）。

图1 肋软骨分割Fig.1 Segmentation of costal cartilage

2.3 改良Nagata法耳支架的雕刻、拼接

方法基本与扩张法相同。不同点：①第一期手术时只构建第二、三层，同时构建一个耳屏、耳屏切迹及对耳屏。剩余软骨埋植在胸部切口的皮下，留作二期耳颅角成形时使用。②二期手术时将剩余软骨缝合在耳支架的下方构建第一层，形成耳颅角，加深耳甲腔，用耳后筋膜瓣及游离皮片覆盖。

如是成年患者或是体型高大的少年患者，仅第7肋软骨就足以完成耳支架制作。方法：①先在第7肋软骨的弓背侧切削下一段软骨条，长约11 cm，厚约4 mm，切削圆滑平顺作为耳轮。②剩余的软骨按上述方法步骤雕刻、拼接，构建两层或者三层耳支架。

3 结果

本组共587侧耳廓再造，分2～3期完成。在改良Nagata法组的第二期术前或扩张皮瓣法组的第三期术前，即术后4～12个月，评价再造耳支架外形。未行后期手术患者归于失访。6例患者术后10 d因皮肤坏死引起耳支架外露，手术修复后愈合；1例因感染而取出肋软骨支架，半年后再次行外耳再造术。

我们根据再造耳形态，对手术效果进行评价。3分：耳廓大小一致，两侧耳廓位置对称（耳轮最上点）；耳舟凹陷明显，宽窄合适（耳轮明显、顺畅）；三角窝明显（对耳轮上、下脚明显）。2分：再造耳略小，两侧耳廓位置对称（耳轮最上点）；耳舟凹陷明显，较宽（耳轮突出明显，对耳轮低）；三角窝稍浅（对耳轮上、下脚稍差）；耳甲腔凹陷明显，瘢痕不明显；耳屏大小合适，位置正常，对耳屏存在（不扩张）；耳颅角基本对称（扩张法）。1分：再造耳略大，两侧耳廓位置对称（耳轮最上点）；耳舟凹陷稍差（耳轮、对耳轮突出不明显）；三角窝基本消失（对耳轮上、下脚不明显）；耳甲腔凹陷稍差，内有瘢痕组织；耳屏稍大或稍小，位置正常，对耳屏不明显（不扩张）；耳颅角稍小（扩张法）。0分：再造耳过大，位置不对称（耳轮最上点）；耳舟凹陷不明显（耳轮、对耳轮低平）；三角窝消失（对耳轮上、下脚没有形成）；耳甲腔凹陷不明显，疤痕组织多；耳屏过大或没有，位置不正确，没有对耳屏（不扩张）；耳颅角基本消失（扩张法）。

本组患者术后随访非常满意（10～13分）390侧，满意（6～9分）98侧，不满意（0～5分）80侧，19侧没有获得随访，满意率为83%（图2、3）。

图2 典型病例（评分：12分）Fig.2 Typical case(score:12)

图3 典型病例（评分：11分）Fig.3 Typical case(score:11)

4 讨论

全耳廓再造术是整形外科实践技能要求最为全面的手术之一，其最终效果受多种因素影响，如手术熟练程度、耳支架逼真程度、覆盖支架的皮肤性状、支撑耳支架的颅骨结构，以及瘢痕增生程度[6-7]，凹凸略夸张、结构稳定的耳支架是获得满意手术效果的必要条件。

虽然还有其他支架材料用于外耳再造，但自体软骨组织相容性好，有一定弹性，能保持长期稳定的形态，被证明是目前最理想的支架材料[8-10]。我们耳支架的制作方法是雕刻与拼接相结合，即通过雕刻构建凹陷结构，通过拼接构建整体结构。

我们制作支架时有以下特点。①肋软骨的采取：通过拼接的方法来获得支架的宽度和高度，因此不需要在特定的左或右侧胸部采取肋软骨，也不需要整体切取6、7肋软骨的联合部，而是分别切取各条肋软骨[4]。我们的方法让操作难度下降，降低气胸可能性，而且只取肋软骨，将软骨膜留在供区，也利于供区软骨再生[11]。②注重结构稳固性：我们将一块肋软骨雕刻镂空出三角窝，然后拼接在对耳轮上脚，在这个整体结构上方支撑耳轮及其上脚，可以获得结构稳固的支架[9]。③注重支架凹凸性：我们利用软骨条额外加高了对耳轮，将耳轮软骨条固定在第二层结构的上方。这样构建的耳支架凹凸结构会略有夸张，术后效果良好。④负压引流持续性：耳支架周围放置负压引流是重要环节，既可防止血肿形成，又可使皮肤与支架贴合紧密。我们的经验是持续5 d的负压可使皮瓣与支架完全愈合，展现最好的立体效果。⑤注重皮瓣的血运：耳轮切削圆滑，防止皮瓣局部受压缺血坏死。在术中常根据皮瓣张力随时调整支架位置及皮瓣的旋转度，确保血运良好。⑥顺应软骨的应力，防止远期变形：多块软骨的拼接有利于不同方向软骨应力的平衡。⑦耳支架下端和耳垂衔接：支架要略短于耳模片，力求再造耳和健侧耳对称。

对再造耳效果的评价目前尚没有量化指标[5]，我们基于对再造耳的认识，通过给耳廓亚结构打分来量化评价再造耳的效果。耳廓的大小、位置、结构的凹凸度对耳廓的外形影响较大，耳舟和三角窝的凹陷程度同时体现了耳轮、对耳轮及上下脚的突起度，因此在评分中比重较大。耳屏对耳屏（评价改良Nagata法）、耳颅角（评价扩张法）对耳廓外形影响略小，评分比重略减。这样的耳廓形态评分标准是我们自行总结的，基本可以量化评价再造耳的效果，实用性可进一步探讨。

在临床中发现效果不满意的患者大多有颅骨发育不良、乳突区皮肤弹性差、瘢痕增生等情况存在，而年龄小的患者因软骨强度不足，影响更为明显。因此，颌骨发育不良、皮肤弹性差的患者应推迟手术年龄。总之，构建凹凸略夸张、形态逼真、结构稳固的耳支架是外耳再造成功的必要条件。

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Carving-Assembling Method For Autologous Costal Cartilage Ear Framework Fabrication

LIU Tun1,GUO Fen2,

ZHOU Xu1,HU Jintian1,WANG Yue1,QIAN Jin1,XIE Yangchun1,ZHANG Qingguo1.

1 Ear Reconstruction Center,PUMC& CAMS Plastic Surgery Hospital,Beijing 100144,China;2 253 Hospital of PLA,Huhhot 010051,China.Corresponding author:ZHANG Qingguo(E-mail:plastic135@126.com).

ObjectiveTo explore a carving-assembling method to fabricate an autologous costal cartilage framework for auricular reconstruction.MethodsFrom Jan.2011 to Jan.2012,545 cases received auricular reconstruction.Among all the cases,285 cases were treated with modified Nagata method,others with expanded retroauricular flap.Ear framework was fabricated in layers using splicing method with 6th to 8th costal cartilage.The framework includes helix,antihelix,scapha, triangular fossa,superior crus of antihelix,tragus,antitragus and concha.ResultsSix costal frameworks exposed due to local flaps necrosis.Because of infection,1 case of framework was removed and re-implanted to the ipsilateral chest.All the patients were followed up for 6-12 months.Among them,488 cases of reconstructed ears obtained vivid details with symmetric size and position,80 cases of reconstructed ears had undesirable details.Nineteen cases lost to follow-up. ConclusionFabricating tridimensional autologous costal cartilage framework by carving-assembling methods is safe,stable and practical.It could be an ideal method for auricular reconstruction.

Carving-assembling method;Ear reconstruction;Autologous costal cartilage;Ear framework

R622

A

1673－0364（2014）06－0332－03

2014年8月6日；

2014年9月23日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.06.008

国家自然科学基金（81300863，81372085）；中央高校基本科研业务费专项资金资助（3332013091）；协和青年基金。

100144北京市中国医学科学院整形外科医院外耳整形中心（刘暾，周栩，胡金天，王悦，钱瑾，谢洋春，章庆国）；010051内蒙古自治区呼和浩特市解放军第253医院（郭芬）。

章庆国（E-mail：plastic135@126.com）。