谢春艳 何 达 王贤吉 金春林,3

1.上海市卫生发展研究中心 上海 200040

2.上海交通大学公共卫生学院 上海 200025

3.上海市人口与发展研究中心 上海 201199

私立非营利性医疗机构发展条件探讨

谢春艳1*何 达1王贤吉1金春林1,3

1.上海市卫生发展研究中心 上海 200040

2.上海交通大学公共卫生学院 上海 200025

3.上海市人口与发展研究中心 上海 201199

在私立医疗机构普遍面临发展瓶颈的情况下，我国一部分私立非营利性医疗机构却呈现良好的发展态势，这些机构在办院思路、管理体制、运行机制以及合法参与医疗市场竞争方面有许多值得借鉴的经验与做法。本文在整理归纳运行良好的私立非营利性医疗机构发展经验的基础上，认为其运行条件主要包括：医疗机构发展符合当地医疗市场需求，科学的管理体制与运行机制保证了医疗服务质量，发展定位符合区域卫生规划获得相应政策支持，以公益性为办院宗旨并且具有雄厚的资金实力，出资方通过兴办非营利性医疗机构可以获得一定的社会资本和政治资本，管理者和员工队伍素质较高。

私立非营利性医疗机构； 社会资本； 发展条件

发展私立医疗机构尤其是私立非营利性医疗机构对深化医药卫生体制改革具有重要意义。[1]2009年3月中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)中明确提出，“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。……鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构”。由此可见，本轮医改充分肯定了私立医疗机构尤其是私立非营利性医疗机构在整个卫生服务体系中的重要作用。从《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发〔2010〕58号)、《关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)等国家相关政策文件来看，现阶段我国重点鼓励社会资本举办非营利性医疗机构。在提供全方位医疗服务方面，私立非营利性医疗机构比营利性医疗机构具有更多的优势。[2]私立营利性医疗机构在发展选址上具有高度选择性，同时将业务集中在急性病治疗和手术等方面，而并不倾向于提供全方位的医疗服务，如果以此来分配医疗资源，可能会出现地区间和服务内容上的不平衡。而私立非营利性医疗机构服务于所属社区并提供“纵深”服务，在一定程度上避免了上述问题。[3]

在政府规划引导与有效监管下，私立非营利性医疗机构可以承担与同级别公立医疗机构类似的职能。[4]鼓励、支持和引导民间资本进入医疗市场，一方面可以促使公立与私立医疗机构展开竞争，提高服务效率，促使医疗服务质量提高。另一方面有利于有效配置有限的公共资源。在社会资本愿意进入的区域，政府应做好引导者和监管者的角色，没有必要建立很多的公立医疗机构，这样可以将有限的财政资源用于购买服务或投向社会资本不愿意投入的地方，如农村或郊区，从而有利于保证卫生服务的公平可及。近年来，国内对社会办医或非营利组织开展了相关研究，但对如何保证私立医疗机构的非营利性和其发展条件的研究鲜有涉及。

本文以上海市Y医院为典型案例，通过访谈卫生行政部门关键知情人、医院管理者、医务人员及患者，整理归纳运行良好的私立非营利性医疗机构发展经验，并对其良性运行的条件进行分析与讨论，为进一步发展私立非营利性医疗机构提供借鉴。

1 私立非营利性医疗机构的界定

根据医疗机构的经营目的和服务任务，私立医疗机构可分为私立营利性和私立非营利性医疗机构。营利性与非营利性分类管理是针对政府无力承担公立医院所有负担而实行的福利政策，同时也是保证医疗卫生事业作为公益事业而提出的一个良好思路。[5]对于非营利性的医院而言，需要向规范、独立的非营利组织运作体系转化，包括宗旨、非营利经营理念、市场定位、筹资、人力资源管理、组织能力建设和医院文化建设、完善评估体系和监督机制等一系列转变[6]，这需要政府、社会、医院和管理者的配合与变革。

由于聚焦私立非营利性医疗机构的研究很少，国内目前也没有统一的定义，因而本文通过探讨非营利组织的内涵与特点对私立非营利性医疗机构进行界定。Wolf于1990年归纳的非营利性组织的特征包括：有服务大众的宗旨；不以营利为目的的组织结构；任何人都无法利己营私的管理制度；本身具有合法免税地位；具有可提供捐赠人免税的合法地位。[7]美国约翰霍普金斯大学非营利组织比较研究中心认为非营利性组织应具有五大特征：组织性，指有正式的组织机构，有成文的章程、制度，有固定的工作人员等；非政府性，指不是政府及其附属机构，也不隶属于政府或受其支配，也可称为“民间性”；非营利性，指不以营利为目的，不进行分红或利润分配；自治性，指有独立的决策与行使能力，能够进行自我管理；志愿性，指成员的参加特别是资源的集中不是强制性的，而是自愿和志愿性的，组织活动中有一定比例的志愿者参加。[8]

关于中国非营利组织的分类，目前缺乏统一的标准。中国现行法规将非营利组织(民间组织)划分为社会团体与民办非企业单位。根据1998年10月国务院颁发的《民办非企业单位登记管理暂行条例》，民办非企业单位是指企业事业单位、社会团体和其他社会力量以及公民个人利用非国有资产举办的，从事非营利性社会服务活动的社会组织。民办非企业单位区别于政府的主要特征在于其民间性与自治性，区别于企业的主要特征在于其非营利性与志愿性。从中国民办非企业单位的现状看，虽然也存在少数行政事业单位举办的私立机构，但大多数还是利用非国有资产举办，具有较强的民间性与自治性。根据以上分类，我国的私立非营利性医疗机构属于民办非企业单位的范畴。

基于以上分析，非营利性医疗机构可以定义为不以营利为目的，为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，其收入可用于弥补医疗服务成本，但收支结余不能用于分配。私立非营利性医疗机构是指由企业、事业单位、社会团体和其他社会组织以及公民个人利用非国有资产创办的不以营利为目的的医疗机构。

2 如何保证私立非营利性医疗机构的非营利性

2.1 建立规范的法人治理结构

医院的所有权、产权、经营权以及权责界定是否清晰，直接影响到医院的管理体制和运行机制，进而影响到管理行为和医疗行为。[9]如果私立非营利性医院在产权和经营权的界定上是清晰的，完全由社会出资兴办，并且所有权与经营权分离，那么其管理体制和运行机制将比公立医院灵活，甚至高效。

然而，对于私立非营利性医疗机构，有效的管理体制和运行机制仅能促使其改善管理水平，提高医疗服务质量和效率，却不能从根本上保证其非营利性和公益性。只要医院有独立的产权和所有权，具备收益分配权和资产处置权，就意味着投资者可以通过分配收益或出售资产而获益。因此，非营利性医院的法人治理结构对保证其非营利性和公益性至关重要。法人治理结构中决策权、经营权、监督权三权分立制衡有助于形成权责明确、经营自主的管理体系以及合理的约束、激励与监督机制。[7]规范的法人治理结构应该包括董事会、医院管理层和监事会，分别代表了决策机构、执行机构和监督机构。它们在医院中应该相互独立、相互制衡、相互协调，董事会是其核心，由医院的重要利益相关者代表(包括投资方、医护人员、当地居民或社区代表、供货商)等组成。执行机构是以院长为首的经营管理层，监事会应由职工代表、社区代表与政府监管部门代表组成。

2.2 彻底切断出资者与医疗机构之间的经济利益关联

国外的私立非营利性医疗机构一旦成立，就丧失了收益分配权，而且出资者也丧失了资产处置权。然而相关研究表明，出资者与这些机构之间仍然存在经济联系，甚至将非营利机构转变为营利机构并从中牟利。[10]

国内大多数地区虽然规定私立非营利性医疗机构不能有收益分配权，但依然确保了出资者的资产所有权。因此，其法人治理结构一般为出资方根据出资多少成立董事会，然后根据出资方的要求和社会对于非营利机构的监管措施制定发展方向和发展策略，这种方式并不能保证非营利机构的公益性，已有相关研究表明社会资本举办的非营利性医疗机构可能存在营利行为[11]。

彻底切断出资者与医疗机构的经济联系，使其丧失资产处置权，才能保证机构的非营利性。具体而言，应改变目前根据股份或出资数额确定法人治理结构的董事会成员及权限的现状，加大职工代表及所在社区的居民等利益相关方在董事会构成成员中的比例和权力，即根据医院的服务功能，来选择董事会成员并定期更改。只有彻底切断出资者与医疗机构之间的利益纽带，才能保证私立医疗机构的非营利性质。

2.3 改善私立非营利性医疗机构发展的政策环境

中央和多数地方卫生行政部门已经认识到社会办医对卫生事业发展的重要作用, 《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》中提到，“鼓励民营资本举办非营利性医院。民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。”然而，各种现象表明，私立非营利性医疗机构的发展仍然面临外部政策不畅、竞争实力不强等障碍，在医疗保险定点、医院等级评定、参加行业协会、人才引进、医务人员职称评审、政策信息、大型设备购置、建设用地审批、银行资金借贷等方面，受到诸多不公平待遇，限制了其发展。访谈中，该院长提到：“医院拿到了‘出生证’，却不能‘报户口’，承担非营利的基本医疗任务，却不能与公立医院享受同等待遇，希望政府相关政策能给非营利性民营医院更大的发展空间。”因此，改善私立非营利性医疗机构发展的政策环境，使相关政策落实到位，享受与公立医疗机构同等待遇，才能使私立非营利性医疗机构着眼长远发展，有利于维持其非营利性。

2.4 加强对私立非营利性医疗机构的规划、准入与监管

私立医疗机构的设置必须符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的总体要求。细化私立医疗机构审批标准并严格落实，严格准入门槛，从源头上保证社会办医质量；对私立非营利性机构的规划与引导要有针对性，要考虑到出资人意图、办院宗旨、管理体制和运行机制等影响医疗机构行为的最主要因素，建立和完善出资人遴选机制。相关专家在访谈中表示：“对私立非营利性医疗机构的非营利性和服务质量加强监管与评估，以限制机构和个人的营利目标。可以建立一系列评估指标，包括法人治理结构、资金使用与运作、经营收入的比例、财务与信息的披露、筹资行为、组织所得是否用于成员分红以及相关服务质量、服务费用控制指标等方面。评估的组织者可以是政府指定的某部门，如审计组织，也可以是社会第三方的独立评估机构。”

3 私立非营利性医疗机构良性运行的条件

在鼓励社会办医的政策环境下，私立医疗机构得到了一定程度的发展。但很多问题也随之凸显。而一部分私立非营利性医疗机构却呈现出良好的发展态势，这些医疗机构在办院思路、管理体制、运行机制以及合法参与医疗市场竞争方面有许多值得借鉴的经验与做法。

3.1 医疗机构发展符合当地医疗市场需求

医疗机构的发展符合当地医疗市场需求，这是保证私立非营利性医疗机构良性运行的前提条件。当前发展情况较好的私立非营利性医疗机构多位于医疗资源相对缺乏的地区，当地居民数量众多，对医疗服务的需求较大，而当地的公立医疗机构无法满足居民的需求。院长在访谈中提到：“我们立足当地社区，开展基本医疗和公共卫生服务，在社区设立预防保健科，与当地卫生行政部门或医保部门签订协议，接受政府委托承担社区卫生保健工作，并获得一定补贴，在参与公共卫生服务、承担一定社会责任的同时，也逐渐稳定了医院在当地基本医疗市场上的占有额。”

3.2 科学的管理体制与运行机制保证医疗服务质量，社会认同度较高

私立非营利性医疗机构以优质的服务产生良好的品牌效应，赢得当地居民的信任，同时，医疗机构在发展过程中建立了比较科学的管理体制和运行机制，加强自身能力建设，实现内部管理的规范化。其中最为重要的是健全医院规章制度，包括奖励和晋升制度、对违规行为的惩罚制度、对组织成员工作绩效的考核与评估制度、财务制度、人员招聘和解雇制度以及对志愿人员的利用和管理制度等，注重提高医疗服务质量，病人满意度较高，在当地赢得了较好的口碑，社会认同度较高，周围的居民去该院就诊的意愿较高，从而保证了病人来源的稳定性。当地卫生工作者协会的一位知情人提到：“医院管理全部由聘请的院长负责，投资者与经营者分开，实行所有权与经营权分离。建立产权清晰的法人治理结构使医院走上管理的良性轨道，院长作为经营者专心管理医院，关注医院的长远发展前景，医院运营绩效突出，最大的原因在于体制的转变带来了机制的转变。”同时院长也表示：“我们精设行政机构，防止行政人员臃肿人浮于事，真正做到人员精简。大部分行政干部不脱产，一人兼数职，如院长兼外科主任。除此之外，还建立了相当灵活的用人自主权，能者上、庸者下的优胜劣汰用人机制，使医院的医务人员和管理人员都有紧迫感和危机感。我们绩效考核制度也非常严格，职工跟医院之间是劳动合同关系，人员能进能出。”一位当地居民说：“我到这家医院看病很多年了，医生态度好，技术也不错，过去一直不知道这是家民营医院，其实老百姓不管公立私立，价格合理能看好病就是好医院”。

3.3 医疗机构发展定位符合区域卫生规划，能够获得相应政策支持

私立非营利性医疗机构的创办和发展应符合区域卫生规划，保持良好的运行绩效和医疗质量，才能获得政府的认同和政策支持。如有些私立医院发展良好，是由于自建院伊始便争取到了医疗保险定点医院的资格，获准按照同级别公立医院标准设置科室和制定收费标准，开展基础医疗服务或专科医疗服务。相关知情人说：“这家医院建立之前附近只有一家地段医院，无法满足当地医疗需求，如新建医院需要政府大量投入，镇政府把原来政府办公的房子廉价让出通过社会办医新建一所医院，并且将其纳入医保定点，但前提是为当地老百姓提供基本医疗和公共卫生服务，承担社会责任。”

3.4 以公益性为办院宗旨，并且具有雄厚的资金实力

出资方的经营目的关系到医疗机构的办院宗旨、发展方向、管理体制和运行机制。如果出资方不注重私立非营利性医疗机构的短期利润率和经济回报，不干涉医院日常管理，会给医院的发展带来更大的自主空间。院长没有短期内追求经济回报的压力，专心于日常经营管理和医疗业务水平的提高。这种公益性的办院宗旨和回馈社会的服务理念一定程度上保证了医院的非营利性，避免了营利性医疗机构为收回投资的短期趋利行为，有利于医院的规范管理和长远发展。此外，出资方资金实力雄厚，保证了医院有充裕的流动资金，为医院建设和发展提供有力支持。当地卫生主管部门的关键知情人表示：“这家医院投资者经济实力雄厚，办医院并不求经济回报。其实他买了这块地皮如果空闲在那里，政府会有很多限制，还不如办医院，不需要营利，只要持平就可以了，地皮本身也在增值。他们聘请的院长是技术型的院长，尊重和重视人才，注重医院长远发展。”

3.5 出资方通过兴办非营利性医疗机构可以获得一定的社会资本和政治资本

在一些西方国家，企业回馈社会的文化和观念决定了其私立非营利性医疗机构的组织框架不同于国内，其出资者和理事会(董事会)是脱钩的，出资者不需要以营利为目的，出资人办医院也不会对其主体企业产生影响。医院的非营利性主要通过民间的社会治理或社区治理来实现。[12]

在中国，民间组织力量薄弱，社区治理的文化理念非常缺乏，回馈社会的企业文化意识和观念比较薄弱，慈善文化和慈善意识缺失，这决定了在将来很长一段时间内，国内多数私立非营利性医疗机构不会做到真正回馈社会。但是，中国也有自己文化和观念方面的特点，除了经济利益外，中国人也很重视社会地位、社会声望等政治资本和社会资本。有些企业家之所以举办非营利性医疗机构，一是有回馈社会的公益心和心理期望，二是有利于提高投资者在当地的社会地位与声望，而这都是难得的政治资本和社会资本。在中国，社会效益和经济效益是分不开的。如院长说：“我们医院的投资人通过办非营利医院、开展社会公益事业被推选为政协委员、人大代表，政治资本和社会声望的提高，反过来又有利于其主体企业的融资与发展”。在中国，政治和社会资本最终可能转化为经济资本，因而社会地位与社会声望等社会资本的提高也有利于吸引企业家投资兴办非营利性医疗机构。

3.6 管理者和员工队伍素质较高，人才队伍稳定

医疗机构的良性运行离不开规范化管理，经营较好的私立非营利性医疗机构的院长都具有较强的业务和管理能力。一位医生在访谈中说：“我们的院长曾经在公立医院任职院长，在行业内声望较高，受聘于私立医院后参照公立医院的管理模式对医院进行管理，一方面保留了公立医院严谨的管理制度，在科室设置、行政管理、组织构架等方面均参照公立医院的管理模式，有利于保证和提高医疗服务质量；另一方面院长也很有人格魅力，根据私立医院的特点，制定了一系列符合医院实际的管理办法，在保证医疗质量的基础上采取各种措施降低成本、提高医院运行效率，使医院在医疗市场上保持活力和竞争力。另外，医院管理层对人才高度重视，从全国各地引进人才，同时聘请本地二、三级公立医院的退休医生，员工队伍素质较高，推动了医院的长远发展。”

私立医疗机构能否吸引和稳定人才队伍对医院发展至关重要，院长表示：“人员全部实行多渠道的社会招聘，医院摆脱了用人制度的束缚，实行灵活机动的招聘机制，请退休专家、专业技术人员到医院工作，招聘非全日制的专业技术人员对医院工作进行补充和指导，非专业技术岗位不安排专业技术人员上岗。为稳定人才队伍，医院营造人性化的工作环境，管理规范，注重企业文化建设，同时提供给医生较高的待遇。关于职工福利，我们设立了职工互助基金会，个人出资40%，董事会出资60%，组成董事基金会，每年筹资100万左右，在医院工作10年以上退休的职工，每月补贴50%退休金，比如从国家拿3 000块，我再补贴1 500，这算是内部补充养老金，随着工资基数的增加，补充养老金也相应提高。这笔钱由工会管理，行政和董事会不插手，工会可以做再投资，大概10年以后，这笔钱可能要有2 000万，如果工作不到10年离开，也一次性付清。有利于稳定职工队伍。”

[1]卫生部.关于印发《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的通知[Z]. 2000.

[2]Horowitz J, Nichols A.What Do Nonprofits Maximize? Hospital Service Provision and Market Ownership Mix[R]. Cambridge, MA:National Bureau of Economic Research, 2007.

[3]颜世洁.上海市发展社会办医政策研究[R]. 2007.

[4]李文敏, 方鹏骞, 江世虎.我国民办非营利性医院监管机制的研究综述[J].中国卫生事业管理, 2012(6):433- 435.

[5]代涛.关于营利性和非营利性医疗机构有关问题的思考[J].中国卫生事业管理, 2000(7):390-392.

[6]胡善联.营利性与非营利性医院的界定[J].中国卫生资源， 2000, 3(2):53-54.

[7]Wolf T.Managing a Nonprofit Organization[M].New York:Prentice Hall Press, 1990.

[8]Salamon, Lester M. Global Civil Society[M].Maryland:the Johns Hopkins University, 1999.

[9]刘宏鹏, 陶峻.非营利医院治理体系的构建与完善[J].中国医院管理, 2006, 26(2):5-10.

[10]段光锋, 田文华, 金春林, 等.社会资本举办的非营利性医疗机构营利行为分析与对策研究[J].中国卫生经济, 2011, 30(10):26-27.

[12]Weisbrod B A, Arrow K J. To Profit or Not to Profit:The Commercial Transformation of the Nonprofit Sector[M]. New York:Cambridge University Press, 1998.

[13]Sloan F A. Not-for-profit ownership and hospital behavior[M]// Newhouse J, Culyer A. Handbook of Health Economics, 2000.

(编辑 赵晓娟)

Developmentconditionofprivatenon-profitmedicalinstitutions

XIEChun-yan1,SHILi-li2,HEDa1,WANGXian-ji1,JINChun-lin1,3

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai200040,China

2.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China

3.ShanghaiPopulationandDevelopmentResearchCenter,Shanghai201199,China

Although private hospitals are generally encountering development difficulties, some private non-profit medical institutions thrived in the medical market. These hospitals have rich experiences in terms of management system, operation mechanism, and competition methods. In this paper, we summarize the experiences of those well-functioning private non-profit hospitals and analyze the essential conditions for developing private non-profit medical institutions. These conditions include meeting local health market needs, ensuring that the hospital management system and operation mechanism result in high-quality health services, ensuring hospital development meets local health plans (in order to obtain policy support), ensuring the goal of the hospital is public welfare and that the hospital has strong financial support, obtaining certain social and political capital, and ensuring high-quality managers and staff.

Private non-profit medical institutions; Social capital; Developing conditions

国家卫生和计划生育委员会规划与信息司委托课题

谢春艳，女(1982年—)，助理研究员，主要研究方向为卫生政策、医学社会学。E-mail：xiechunyan_2009@126.com

金春林。E-mail：jinchunlin@smhb.gov.cn 施莉莉2

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.003

2014-02-28

2014-03-24