王玉珍 张冬天 赵金花 金 凤 赵燕蓉

(解放军第10医院妇产科，武威 733000)

181例输卵管梗阻的宫、腹腔镜治疗

王玉珍 张冬天 赵金花 金 凤 赵燕蓉

(解放军第10医院妇产科，武威 733000)

目的 探讨宫、腹腔镜联合介入治疗对输卵管梗阻复通的效果及妊娠结局。 方法 2005年2月～2011年6月，对腹腔镜监视下通液证实的输卵管梗阻181例共339条输卵管，行腹腔镜下盆腔粘连分解、输卵管造口成形以及宫、腹腔镜联合输卵管插管复通手术。 结果 输卵管伞端粘连、输卵管积水主要行腹腔镜下粘连分解及伞端造口、成形术，复通的成功率100.0%(102/102)，56条外观正常的输卵管中46条通过加压通液及经宫腔镜输卵管插管通液复通，复通率82.1%(46/56)，外观异常的输卵管梗阻通过腹腔镜辅助下经宫腔镜输卵管插管复通及经腹腔镜逆行插管复通，复通率峡部梗阻为60.5%(46/76)，壶腹部梗阻为43.8%(46/105)。随访3～48个月，平均13.5月。术后自然妊娠率59.7%(108/181)。结论 宫、腹腔镜联合导管介入治疗及腹腔镜下粘连分解、输卵管造口成形术是治疗输卵管梗阻的有效方法，术后可获得较为满意的妊娠结局。

腹腔镜; 宫腔镜; 输卵管梗阻; 输卵管复通

输卵管梗阻是造成女性不孕症的主要原因之一。治疗输卵管梗阻的方法很多，但效果不一。我院自2005年以来应用腹腔镜联合宫腔镜对输卵管梗阻进行复通，现进行回顾性分析，以观察其效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2005年2月～2011年6月因不孕症在我院行腹腔镜检查证实为输卵管梗阻的患者181例，年龄19～43岁，中位数29岁。原发不孕28例，继发不孕153例。不孕时间1～11年，平均6年。术前情况:①男方精液检查均正常;②子宫输卵管造影(HSG)均提示有输卵管梗阻或伴积水等形态异常，其中142例在外院进行多次输卵管通液、中药灌肠等治疗;③63例妇科检查一侧或双侧附件增厚，其中原发不孕9例，继发不孕54例;④34例术前B超提示双侧输卵管积水。

1.2 方法

1.2.1 手术器械与麻醉 使用德国STORZ宫、腹腔镜诊疗全套设备，输卵管梗阻疏通导管采用美国COOK公司生产的3Fr导管及配套导丝。气管插管静脉复合麻醉。

1.2.2 手术方法 月经干净后3～5天手术，有阴道炎及明显盆腔炎症状者术前予以相应治疗。膀胱截石位，头低臀高，充分暴露盆腔脏器，了解子宫输卵管外形及盆腹腔情况。经阴道子宫输卵管亚甲蓝通液，进行输卵管通畅度判断［1］。根据术中情况分别进行腹腔镜下盆腔粘连松解术，腹腔镜下输卵管伞端造口成形术，腹腔镜监视及辅助下经宫腔镜输卵管近、中段梗阻插管加压通液及导管复通术，腹腔镜下输卵管壶腹部梗阻经腹腔逆行插管复通术。术后再次经阴道子宫输卵管通液了解复通情况。经宫腔镜输卵管插管复通具体操作方法如下:在宫腔镜直视下全面评估宫腔形态，着重观察宫角及输卵管开口情况，经宫腔镜操作孔置入输卵管导管，并在直视下将输卵管导管插入输卵管开口处，缓慢向输卵管腔推进;腹腔镜下可辅助牵拉伸展输卵管，以利导管前行。如有阻力，可旋转宫腔镜镜体并在阻塞部位轻柔地来回推动导丝，反复至无法前进时退出导丝，经导管加压注入亚甲蓝液，腹腔镜下见亚甲蓝液自输卵管伞端流出为疏通成功。对于术中发现的其他病变可一并经腹腔镜及宫腔镜下治疗，如子宫内膜异位症病灶清除、多囊卵巢打孔、卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剔除、宫腔粘连松解、子宫中隔切除、子宫内膜息肉摘除、黏膜下肌瘤切除等。术后常规生理盐水冲洗盆腔。

1.2.3 术后处理 术后常规抗生素预防感染，对腹膜病检提示活动性结核患者予抗结核治疗。出院后门诊随访，对于输卵管通而不畅患者，术后第5天及月经干净后3～7天行输卵管通液，一般连续3个周期，输卵管积水患者建议同时行盆腔物理治疗，术后1年不孕者行输卵管造影。双侧输卵管梗阻复通失败患者或其他原因导致自然受孕可能性极小患者建议采取辅助生殖方式怀孕。

2 结果

2.1 输卵管梗阻复通情况

181例腹腔镜下通液显示一侧或双侧输卵管不通，梗阻输卵管共339条(3例既往异位妊娠已切除一条输卵管)。输卵管成功复通240条，详情如下:①输卵管外观正常56条，予输卵管加压通液，用力一定程度后感觉阻力消失后显示通畅26条，其中6条输卵管伞端流出暗红色经血，黏稠状，可见子宫内膜碎片。20条加压通液仍不通，腹腔镜监视下经宫腔镜输卵管插管通液显示通畅，10条复通失败。②输卵管粘连扭曲，部分显僵硬76条，先分解粘连，恢复输卵管形态，加压通液不通，经宫腔镜输卵管插管通液后仍不通，经宫腔镜插管后腹腔镜监视及辅助下导管内导丝复通后通液46条显示通畅，30条复通失败。③输卵管积水，伞端粘连、包裹102条，行粘连分解，伞端破坏者同时行造口成形术，全部复通。④输卵管外观增粗105条，通液显示壶腹部不通，经宫腔镜插管后腹腔镜监视及辅助下导管内导丝复通26条，20条经腹腔镜下逆行输卵管插管后复通，59条复通失败。见表1。

其中陈旧性输卵管结核21例42条输卵管，外观输卵管扭曲或显僵便20条，合并粘连、包裹22条，盆腔内腹膜可见较大的散在淡黄色结节，部分伴盆腔粘连，无一条复通。

表1 不同部位输卵管梗阻复通情况

2.2 术后随访

术后随访3～48个月，平均13.5月。自然妊娠率59.7%(108/181)，其中85 例(78.7%)妊娠时间为术后3～12个月，其余23例为术后13～24个月。101例宫内妊娠，其中6例自然流产。7例输卵管妊娠，其中5例输卵管积水者术后3～6个月输卵管妊娠(1例保守治疗，4例行腹腔镜探查，均为输卵管壶腹部妊娠，对侧输卵管形态已恢复至基本正常，2例伞端有轻微粘连);另2例输卵管妊娠为输卵管峡部梗阻复通患者，1例峡部妊娠，1例壶腹部妊娠。26例采取辅助生殖方式助孕，10例妊娠，成功率38.5%。

3 讨论

3.1 宫、腹腔镜联合治疗输卵管梗阻的价值

输卵管梗阻占女性不孕症的20% ～40%［2］。输卵管梗阻传统的治疗方法有抗生素消炎、中药灌肠、输卵管通液等，效果均不理想，反复输卵管通液除增加患者痛苦、造成人为的逆行感染外，对于输卵管真性梗阻患者反而会造成输卵管积水而加重病情。单纯经宫腔镜插管复通以及在X线监视下的输卵管插管复通存在很大的盲目性，插管的准确率有限，且有穿透输卵管浆膜层及其他副损伤的风险，不能观察输卵管的外形特征。本研究资料显示，腹腔镜联合宫腔镜治疗输卵管梗阻的安全性、有效性不容置疑，且能同时进行其他疾病的治疗，充分体现了其临床应用的价值，尤其适用于保守治疗无效的真性输卵管梗阻患者。

3.2 宫、腹腔镜联合治疗输卵管梗阻的效果分析

必须明确，HSG报告的输卵管梗阻患者中，有相当一部分为假阳性。Evers等［3］报道，当HSG诊断为输卵管通畅时，仅有＜5%的患者实际为输卵管梗阻，而当HSG诊断为输卵管梗阻时，则大约有60%的患者实际为输卵管通畅。腹腔镜监视下通液克服了由于操作不当、疼痛等原因引起的输卵管痉挛，以及由于子宫内膜碎片机械性堵塞输卵管近中段等造成的假阴性，大大提高了输卵管梗阻诊断的符合率，适合在怀疑有盆腔粘连及需要行输卵管复通时首选。本研究中，部分外观正常的输卵管通过加压通液及输卵管插管通液后显示通畅，复通率为82.1%(46/56)，其中6条输卵管经加压后伞端流出暗红色黏稠状经血后显示通畅，再次验证了这一理论。对于长期慢性炎症等原因造成的输卵管粘连梗阻、输卵管积水等，临床保守治疗基本无效，反而有加重病情的风险，应手术复通。本研究结果显示，输卵管伞端粘连、输卵管积水经腹腔镜下粘连分解及伞端造口、成形术，复通的成功率高达100%(102/102)，外观异常的输卵管峡部梗阻及壶腹部梗阻通过腹腔镜辅助下经宫腔镜输卵管插管复通及经腹腔镜逆行插管，复通率分别为60.5%(46/76)和43.8%(46/105)，外观正常的输卵管通过加压或插管通液，复通率为82.1%(46/56)。说明宫、腹腔镜联合检查及直视下的导管(导丝)介入治疗是治疗输卵管不通的有效手段。

3.3 宫、腹腔镜联合治疗输卵管梗阻术后妊娠结局分析

输卵管梗阻术后自然妊娠率与复通效果及病变程度有关。本资料显示，虽然输卵管梗阻复通术后妊娠时间集中在术后3～12个月，但输卵管积水患者术后发生输卵管妊娠的时间也在半年左右，手术探查时见对侧输卵管的形态基本恢复正常，考虑发生的原因为输卵管积水伞端粘连分解复通术后，扩张的输卵管恢复至正常形态需一定的时间，术后早期输卵管蠕动能力差，不会妊娠，至术后半年时，虽输卵管形态基本恢复正常，但其功能未完全恢复正常，易发生输卵管妊娠。鉴于此，建议输卵管积水患者腹腔镜术后给予中药(如金刚藤胶囊)治疗及下腹部理疗，以促进盆腔局部血液循环，改善组织的新陈代谢，促进输卵管形态及功能的恢复［4］，并延迟妊娠时间，术后3～6个月注意避孕，半年后妊娠，以防止输卵管妊娠的发生。输卵管妊娠结局亦与输卵管积水程度有关［5］。

输卵管结核是造成输卵管梗阻的另一重要原因，且多为双侧性。有关报道中，输卵管结核仅占输卵管性不孕的少数，也有高达63.6%，显示出明显的地域性和时间段［1，6］，其输卵管受损严重，且不可逆，自然妊娠的几率几乎为零。当仅为输卵管受累时，可通过辅助生殖方式怀孕，但当子宫内膜受累时，生殖预后极差［7］。该类患者相当一部分早年发病时无明显症状或症状不典型，被漏诊或误诊，致使病人未得到及时的治疗。本组陈旧性盆腔结核患者21例，无一例复通，对于此类患者，应根据宫、腹腔镜检查结果，采取正确的妊娠方式，避免不必要的检查及治疗。

1 王玉珍，赵金花，金 凤，等.宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕102 例分析.中国微创外科杂志，2010，10(10):910 －912.

2 王 欣，段 华.输卵管性不孕的介入治疗及效果评价.实用妇产科杂志，2011，27(8):572 －575.

3 Evers JL，Land JA，Mol BW.Evidence-based medicine for diagnostic questions.Semin Reprod Med，2003，21(1):9 －15.

4 潘 萍，李素春，冯 苗，等.输卵管积水性不孕症的临床研究.生殖与避孕，2011，31(10):704 －706.

5 章汉旺，卜志勤.输卵管积水的治疗策略.实用妇产科杂志，2011，27(8):575－577.

6 杨燕生，魏 芳.女性生殖器结核的腹腔镜诊断.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(4):245 －246.

7 Tripathy SN，Tripathy SN.Infertility and pregnancy outcome in female genital tuberculosis.Int JGynaecol Obstet，2002，76(2):159-163.

(责任编辑:王惠群)

Laparoscopic and Hysteroscopic Surgery for Oviduct Obstruction:a Report of 181 Cases

WangYuzhen，ZhangDongtian，ZhaoJinhua，etal.DepartmentofObstetricsandGynecology，TheTenthHospitalofPLA，Wuwei733000，China

ObjectiveTo explore the recanalization efficacy and pregnancy outcome of laparoscopic and hysteroscopic surgery for the treatment of oviduct obstruction.MethodsFrom February 2005 to June 2011，181 cases of 339 obstructive tubes were confirmed after hydrotubation under laparoscope，and underwent adhesiolysis of perisalpingo-ovaritis，salpingostomy and plasty，and intubate recanalization of the oviductguided by hysteroscope and laparoscope.ResultsTotally 102 tubeswith fimbria adhesion and hydrops were recanalized mainly by adhesiolysis，salpingostomy and plasty，and the recanalization ratio was 100%(102/102);56 tubes with normal shape were recanalized by pressurizing hydrotubation and intubating hydrotubation under hysteroscope，and the recanalization ratio was 82.1%(46/56);181 tubes with abnormal shape were recanalized mainly by intubated under hysteroscope assisted by laparoscope，and retrograde catheterization by laparoscope，and the recanalization ratio was 60.5%(46/76)in isthmus obstruction and 43.8%(46/105)in ampulla obstruction respectively.All patientswere followed up for 3 to 48 months(mean，13.5 months).Natural pregnancy rate was 59.7%(108/181).ConclusionsLaparoscopic and hysteroscopic surgery is an effective therapy for the treatment of oviduct obstruction by adhesiolysis and salpingostomy.Pregnancy outcomes are satisfactory after the surgery.

Laparoscope;Hysteroscope;Oviduct obstruction;Oviduct recanalization

R713.5

A

1009－6604(2014)01－0052－03

2013－02－18)

2013－09－26)

·临床论著·