刘志贤 阚永丰 陈 波

(首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院普外科，北京 100043)

腹腔镜治疗慢性萎缩性结石性胆囊炎41例报告

刘志贤 阚永丰 陈 波

(首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院普外科，北京 100043)

目的 探讨腹腔镜胆囊切除和次全切除术在治疗慢性萎缩性结石性胆囊炎中的可行性与手术技巧。 方法2006年5月～2012年8月，腹腔镜治疗慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石41例，其中26例行胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，15例行胆囊次全切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC)。 结果 LC 26例中4例中转开腹(2例胆总管损伤，2例术中出血)，手术时间(137.5±11.0)min，出血(177.7±36.5)ml，术后胆漏1例，继发性胆总管结石2例;LSC 15例均成功，手术时间(99.9±10.1)min，出血(62.0±9.1)ml，术后胆漏1例，继发性胆总管结石1例。随访6～32个月，平均12.3月，均无明显消化道不良表现。 结论 腹腔镜治疗慢性萎缩性结石性胆囊炎是安全有效的。除了娴熟的手术技巧和精细、耐心的手术操作，根据患者实际情况，合理选择腹腔镜胆囊切除或次全切术式是手术成功的关键。

慢性萎缩性结石性胆囊炎; 腹腔镜胆囊切除术; 腹腔镜胆囊次全切除术

慢性萎缩性胆囊炎胆囊三角、胆囊壁组织纤维化，与周围组织粘连严重，正常解剖层次缺失，致使手术出血和胆管损伤的风险明显增加，以往被列为腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的禁忌证［1］。即使开腹手术，为减少出血和胆管损伤的风险，部分粘连萎缩严重的患者也不得不行保留胆囊后壁的胆囊次全切除术。近年来，随着LC的技巧和经验的积累，慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜手术成功率明显提高，已经不再是腹腔镜的禁忌证［2］。我院2006年5月～2012年8月腹腔镜治疗41例慢性萎缩性胆囊炎，其中26例行LC，因术中难以辨认解剖关系等原因导致出血多或手术时间较长，其中2例胆道损伤;15例难度大的患者采用腹腔镜胆囊次全切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC)治疗，效果良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组41例，男12例，女29例。年龄30～81岁，平均54.5岁。均有慢性右上腹痛病史，病程6个月～26年，平均4.4年。均行B超检查，胆囊大小1.5 cm ×2.5 cm ～2.5 cm ×5.5 cm，胆囊壁厚0.3 ～1.4 cm，平均0.54 cm，均伴有胆囊结石，均未发现胆管结石。转氨酶、胆红素均正常。

病例选择标准:B超提示胆囊结石胆囊萎缩，无胆管结石;无肺部感染;6个月内无急性心肌梗死;无严重心、肺、肝、肾等重要器官功能不全等手术禁忌证。排除术中及术后病理回报胆囊癌患者。

1.2 手术方法

气管内插管全麻，CO2气腹，四孔法。探查肝、脾、胃等脏器，无异常后探查胆囊，电钩结合分离钳分离周围粘连，显露胆囊三角。观察胆囊三角情况，尽可能明确胆总管上下走向，紧贴胆囊壶腹或位置略高的胆囊壁，小心用电钩结合吸引器锐性结合钝性分离胆囊三角区域，充分显露辨认胆囊壶腹、胆囊管，胆总管走行，顺逆结合切除胆囊。如果探查发现胆囊三角纤维化或水肿严重，或粘连广泛，文氏孔封闭，失去正常的解剖形态，胆总管、左右肝管、胆囊管的显示欠清，则自胆囊底部逆行切除胆囊至胆囊管，可吸收夹双重夹闭，切断，电灼残余胆囊管黏膜;如剥离过程中发现胆囊动脉，则可吸收夹结扎切断。解剖分离过程中，充分利用吸引器边吸引边钝性剥离胆囊，有利视野暴露和减少胆管等结构误伤。生理盐水反复冲洗，吸净，查无活动性出血、胆漏及副损伤，胆囊床留置多侧孔腹腔引流管1根，自右侧腹腋前线的戳孔引出。

如果探查发现胆囊三角粘连广泛，文氏孔封闭，“冰冻样”改变，失去正常的解剖形态，解剖、分离困难或胆囊萎缩严重，难于自胆囊床剥离，则行LSC。自胆囊底部用电刀距肝缘约0.1～0.3 cm切开胆囊，吸净胆汁和胆泥，以标本袋完全取出结石。自胆囊两侧用电刀切开，直至胆囊壶腹部，为了安全可暂时多留部分残余胆囊壶腹，切除胆囊后用一次性腹腔镜组织收集器取出。此时胆囊三角显露空间增大，再次小心解剖胆囊管后，确认结石取净，胆囊管开口有胆汁流出后用可吸收夹夹闭。若胆囊管较粗，可先用7号丝线结扎胆囊管，再用可吸收夹夹闭。若无法分离出胆囊管，可用2-0带针吸收线仔细缝扎胆囊管残端，注意入针不宜过深，以防损伤胆总管、肝动脉及门静脉等重要结构。如无出血，不必刻意寻找胆囊动脉。用电凝钩或电凝铲烧灼残余胆囊壁黏膜。可再次切除部分可切除的残余胆囊后壁，认真检查胆囊管残端无胆漏，生理盐水反复冲洗术野、吸净，查无活动性出血、胆漏及副损伤，置引流管。

2 结果

见表1。行LC 26例，其中4例中转开腹(2例胆总管损伤，中转开腹行胆肠Roux-en-Y吻合，2例术中出血难以控制行开腹止血胆囊切除);LSC 15例均成功。术后胆漏2例，均为引流管少量胆汁，经引流、禁食、抗感染、加强营养，分别于3天及8天停止。随访6～32个月，平均12.3月，均无明显消化道不良表现，其中35例复查B超(LC术后24例，LSC术后11例)，1例LC术后残余胆囊管1.1 cm×2.2 cm，胆总管0.8 cm ×0.6 cm 结石一枚，LSC 组1例残余胆囊管约1.0 cm×1.8 cm。术后3个月内继发性胆总管结石3例(LC术后2例，LSC术后1例)，行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、乳头切开(EST)、网篮取石成功。2例右上腹隐痛不适，分别于1、3个月自行缓解。

表1 腹腔镜治疗慢性萎缩性胆囊炎的结果

3 讨论

慢性萎缩性结石性胆囊炎的腹腔镜切除术是一类复杂、困难腹腔镜手术，需要较为丰富LC手术经验和技巧［1，2］，胆囊三角区的解剖辨认与处理是手术成功的关键。

3.1 胆囊三角区(Calot三角)的解剖与处理

慢性萎缩性胆囊炎胆囊周围多伴有粘连，以大网膜、结肠、十二指肠、胃等粘连为主，粘连程度不一。大网膜粘连可电钩分离，但应注意有时有侧支循环形成，应用可吸收夹止血，以防术后渗血难以发现。结肠、十二指肠、胃等粘连时，分离时应紧贴胆囊壁进行，可应用电钩或组织剪刀。由于腔镜的放大作用，电钩与组织的距离容易误判，距离过近可能发生热传导损伤。因此，如果粘连紧密，建议以组织剪为主，可保留部分胆囊浆膜在胃肠壁上，做到“宁伤胆囊，不伤肠胃”。

Calot三角如果组织尚疏松，常规电钩结合分离钳分离即可;如果纤维化严重、组织致密，多数因粘连牵拉等原因导致胆囊管、胆囊动脉甚至肝总管、胆总管的位置变异，常规电钩结合分离钳的方式容易导致这些结构的损伤。建议自胆囊三角最高点或胆囊壁浆膜开始，沿胆囊壁向胆囊壶腹进行分离。应用吸引器钝性分离，电钩电烧辨认确切的远离胆总管、肝总管的纤维组织，可吸收夹钳夹出血点的方法比较安全。2例胆总管损伤中，1例为电钩烧灼距离胆总管过近导致热传导损伤，1例为上可吸收夹过程中，直线可吸收夹尖端划伤胆总管。其余患者均应用此方法，胆囊三角及胆囊壁安全分离。胆囊动脉及胆囊管周围包裹的致密纤维组织，不宜过分彻底剥离，明确走行的情况下可吸收夹夹闭即可，如胆囊管较粗，可用7号丝线结扎后，2～3枚可吸收夹夹闭;如果走行不能明确，可暂时不处理，待胆囊剥离后再行确认处理。如果Calot三角组织过于致密，成“冰冻样”，建议暂不解剖三角区域，自胆囊底起逆行切除胆囊，切除过程中，吸引器、分离钳结合电钩，边分离边可吸收夹止血直至胆囊管，其过程中可能不能明确胆囊动脉的位置，如无明显出血，不再处理。不宜过分分离寻找胆囊动脉，以防损伤重要组织器官及引发难以处理的出血。

3.2 LSC 的选择［3］

如胆囊三角区域粘连紧密，层次不清，或者胆囊壁纤维化严重甚至“磁化变性”，切除胆囊困难时，建议选择LSC，可减少LC术的难度，节省手术和麻醉时间以及不必要的中转开腹。本组15例LSC均手术成功，无中转开腹及胆总管等重要组织器官损伤。LSC较强行LC或中转开腹，手术和麻醉时间更短，术中出血量少，手术更为简化。LSC的要点是不要求一次性完整切除胆囊，而是以安全为前提，切除大部分胆囊，增加显露空间后进一步分离切除。术中应注意不要残留过多胆囊管或胆囊壶腹而形成术后“小胆囊”，本组41例中2例残余胆囊管过长，因无症状，未进行特殊处理，但仍存在“小胆囊”内结石形成及炎症再发的风险，应引起临床注意。

3.3 胆囊切除术中重视“白胆汁”

即胆囊内胆汁呈无色或白色，如伴有感染可为脓性，说明胆囊管或胆囊壶腹存在梗阻可能，如为“白胆汁”，则应进一步仔细检查胆囊壶腹部及胆囊管有无结石残留，如怀疑有残余结石，可纵行切开胆囊管少许，取出嵌顿于胆囊颈或胆囊管的结石，见到正常胆汁后结扎或夹闭胆囊管。本组41例中6例为充满型结石，含少量无色胆汁，3例为“白胆汁”，均并存胆囊管结石，术中通过切开胆囊管少许，分离钳推挤及直视下取石成功。

3.4 吸引器的巧妙应用

利用吸引器的吸引效果，应用吸引器管头钝性分离胆囊三角或胆囊壁，可以使复杂的LC(如水肿严重的急性胆囊炎，粘连严重的萎缩性胆囊炎等)的分离过程相对简单一些，减少视野渗血或渗液的影响，显露更清晰，减少副损伤几率。但使用过程中应调节吸引的强度，尤其要避免直接接触或长时间吸引胆囊管、胆总管、肝总管及较大动静脉等结构，避免因吸引而产生损伤。

3.5 中转开腹的正确认识

首先明确患者的生命安全是第一位的，中转开腹并不是LC的不得已的选择，而是为了患者的手术安全。尽管目前LC经验越来越丰富，技巧越来越高，以及LSC等术式的应用，使LC中转开腹率明显降低，但手术中难度过大，术中出血难以短时间控制，估计LC难以完成，或者术者经验信心不足时，应及时明智选择中转开腹。要避免为了LC而LC的误区。

3.6 术中快速病理的重要性

胆囊萎缩与结石并存是导致胆囊癌变的重要因素，已经得到多数学者共识，故应重视慢性萎缩性结石性胆囊炎手术中的快速病理。建议萎缩性胆囊炎常规行快速病理检查。本组均行快速病理，除外胆囊癌变可能。我院2003年5月～2013年5月慢性萎缩性胆囊炎合并胆囊结石各类手术患者共91例，其中4例(4.4%)为胆囊癌。术中快速病理如为癌变，在无腹腔镜胆囊癌根治术经验的条件下，中转开腹胆囊癌根治术是合理的选择。

3.7 重视引流的作用

慢性萎缩性胆囊炎LC或LSC由于手术难度大，建议常规置多孔引流管，观察术后引流液的性质，可早期发现出血、胆漏、胆管损伤或胃肠道损伤，以便及时处理。本组41例中2例术后少量胆漏，原因难以确定，因有引流管通畅引流，分别于术后3天及8天停止，避免了胆汁积聚、脓肿形成及短期再次开腹的风险。

慢性萎缩性胆囊炎行LC或LSC时，难度较一般LC术明显增加，需要有丰富LC经验的医师作为术者，根据实践，合理巧妙应用吸引器管结合分离钳、电钩等器械，沿胆囊浆膜解剖分离，顺行与逆行胆囊切除术相结合可以完成手术操作。对于胆囊三角“冰冻样变”或胆囊壁“磁化”层次难以分离的慢性胆囊炎患者，LSC是一种有较高价值可供选择的手术方式，可以使手术简化，缩短手术和麻醉时间，可以达到或更优于中转开腹或常规LC的效果。

1 张 成，安东均，陈 阁，等.困难腹腔镜胆囊切除术311例报告.中国微创外科杂志，2007，7(1):30 －31.

2 周钱江，王跃东，竺杨文，等.慢性萎缩性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术95例分析.肝胆胰外科杂志，2008，20(4):457－463.

3 沈宏亮，江道振，郑向民，等.腹腔镜胆囊次全切除术的不同术式和技术要点探讨.中国微创外科杂志，2008，8(9):811－812.

(责任编辑:王惠群)

Laparoscopic Cholecystectom y and Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy for Chronic Atrophic Cholecystolithiasis:a Report of 41 Cases

LiuZhixian，KanYongfeng，ChenBo.DepartmentofGeneralSurgery，ShijingshanTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity，BeijingShijingshanHospital，Beijing100043，China

ObjectiveTo explore the clinical feasibility and skills of laparoscopic cholecystectomy(LC)and laparoscopic subtotal cholecystectomy(LSC)for the treatment of chronic atrophic cholecystolithiasis.MethodsThe clinical data of 41 cases with chronicatrophic cholecystolithiasis from May 2006 to August2012 were retrospectively analyzed.Twenty six caseswere treated by LC and 15 cases by LSC.ResultsAmong the 26 cases by LC，four cases(including 2 cases of bile duct injury and 2 cases of intraoperative hemorrhage)were converted to open laparotomy.The operative time was(137.5 ±11.0)min，and the intraoperative blood losswas(177.7 ±36.5)m l.There were 1 case of postoperative bile duct leakage and 2 cases of secondary common bile duct stone.For the 15 cases by LSC，all surgeries were successful.The operative time was(99.9 ±10.1)min，and intraoperative blood losswas(62.0 ±9.1)ml.There were 1 case of postoperative bile duct leakage and 1 case of secondary common bile duct stone.All the caseswere followed up for 6 to 32 months with an average of 12.3 months.No obvious dyspepsia was found.ConclusionsLaparoscopy surgery is safe and feasible in the treatment of chronic atrophic cholecystolithiasis.The key to successful surgery are proficient skills and appropriate choice of laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic subtotal cholecystectomy for the patients.

Chronic atrophic cholecystolithiasis;Laparoscopic cholecystectomy; Laparoscopic subtotal cholecystectomy

R657.4

A

1009－6604(2014)01－0043－03

2013－07－19)

2013－11－29)

·临床论著·