周弋钿 王保华

（新疆喀什地区第二人民医院手术室，新疆 喀什 844000）

婴儿动脉导管结扎术中使用脑压板作为肺叶拉钩的手术配合体会

周弋钿 王保华

（新疆喀什地区第二人民医院手术室，新疆 喀什 844000）

目的 总结在婴儿动脉导管结扎术中使用脑压板作为肺叶拉钩的手术护理经验。方法 对10例患儿进行手术配合，包括术前准备，术中递送器械，术中使用脑压板作为可塑性肺叶拉钩显露手术视野，提高手术配合质量。结果 手术配合顺利，手术野显露良好，取得较好的近期疗效。结论 脑压板可作为肺叶拉钩，用于切口长度有限的婴儿动脉导管结扎术。个体化的手术器械配合是婴儿动脉导管结扎术成功的重要保证。

婴儿；动脉导管结扎术；脑压板；拉钩；护理

动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病，目前大多可经心导管介入治疗予以封堵，而无需外科手术[1]。而由于粗大动脉导管未闭造成的大量左向右分流，使得患病婴儿的体格发育落后，体质量增长慢，对这类患儿需在婴儿期需要接受动脉导管结扎术[2]。由于婴儿的体格对手术切口长度和术野造成限制小，常规尺寸的肺叶拉钩使用不便，且手术时间不宜过长，所以手术进行顺利与否与所用的拉钩类型和护士的手术配合密切相关。我院自2011年5月至2012年10月，应用脑压板作为肺叶拉钩行婴儿动脉导管结扎术10例，效果满意，现将手术配合体会介绍如下。

1 临床资料

本组10例患儿，其中男7例，女3例。年龄为6～11个月（8.8± 1.75）个月，体质量为5～7.8 kg，平均（6.8±0.96）kg，心胸比0.5～0.7（0.61±0.07）。10例患者均合并肺动脉高压，其中合并轻度二尖瓣反流3例，中度二尖瓣反流1例，轻度三尖瓣反流3例。动脉导管直径6～12 mm，平均（8.84±2.69）mm。切口长度为5～7 cm，平均（6.32 ±1.46）cm。手术时间42.5～90 min，平均（55±14.5）min。本组病例均顺利通过手术，无并发症和手术意外。

2 手术准备

2.1 术前访视与健康教育

动脉导管未闭婴儿由于体格发育落后，合并肺动脉高压，且常有反复呼吸道感染病史，和喂养困难等，家长往往有不同程度的焦虑。手术室护士术前访视时，对家长进行关于禁食、皮肤清洁、手术配合等常规健康宣教，并完整收集病情资料，尤其注意患者的身高、体质量并了解手术切口的位置和预计长度，以便准备手术器械。

2.2 手术物品准备

术前准备好婴儿非体外循环心脏手术的常规器械及敷料、电刀、吸引器等。由于婴儿体格小，手术切口小，术前备一整套神经外科手术用的脑压板，以便术中用做肺叶拉钩。

3 术中配合

3.1 配合麻醉医师建立血管通路，实施气管内插管和颈内静脉置管等操作，完成全身麻醉。连接心电监护仪、有创动脉监测和指脉氧饱和度探头。患儿取右侧卧位，对侧胸部略垫高，上臂呈90°上举，肘关节弯曲，固定在头架上。

3.2 术野消毒铺巾后，自左侧腋后线肩胛下角下方1 cm处起，行左胸廓后外侧切口。逐步切开皮肤、皮下组织，有限地轻柔分开背阔肌和胸大肌，牵开前锯肌，尽量保持婴儿胸背部肌肉的完整。

3.3 取第4肋间进胸，用电刀紧贴第5肋骨上缘，切开肋间肌和壁层胸膜后递婴儿型胸廓撑开器，撑开肋骨。用双层温生理盐水纱布包裹左上肺叶，用一根两头分别宽10 mm和14 mm的双圆头脑压板，根据切口大小选用其中一端。按照从皮肤切口到动脉导管三角区域的距离，将脑压板折弯至约90°，作为拉钩置于切口内，挡开肺脏，另一头用艾力斯钳固定在手术切口外的消毒巾上，以显露动脉导管所在位置。

3.4 辨认动脉导管三角区，手指触诊动脉导管处震颤。递无损伤DeBakey颞和圆头精细组织剪刀与术者，自降主动脉到左锁骨下动脉起始部，纵行剪开主动脉上方的纵膈胸膜，避开膈神经，再用4-0编织线分别将纵隔胸膜向前、向后悬吊。递直角钳，在动脉导管上角和下角高度游离主动脉后，分别用两根宽2 mm的丝带绕过主动脉，以便动脉导管意外出血时阻断主动脉。

3.5 游离动脉导管前2 min，先请麻醉医师使用硝普钠1～3 μg/（kg·min）进行预降压，将血压控制在7.8～9.1 kPa（60～70 mm Hg）范围内。递小直角钳与术者，从动脉导管上角置入，轻柔游离动脉导管后壁后，直角钳头从动脉导管下角露出。用蚊式钳夹持2根沾水湿润的10号丝线，以直角钳接线后，绕过动脉导管后壁轻柔拖出。请麻醉医师继续降压到6.5～7.8 kPa（50～60 mm Hg），先结扎动脉导管的主动脉端，再结扎其肺动脉端。停止降压，血压回升后手指触诊其震颤消失。

3.6 用4-0编织线缝合纵膈胸膜。递手术刀与术者，在切口下方腋中线到腋前线之间第6肋间做0.5 cm皮肤切口，中弯血管钳分开肌层，置入胸腔引流管，7号线固定。1-0抗菌薇乔可吸收线间断绕肋骨缝合，关闭肋间切口。3-0抗菌薇乔可吸收线连续缝合肋间肌和皮下组织。4-0 PDS缝线皮内缝合关闭皮肤切口。切口消毒，覆盖敷贴，手术结束。

4 讨 论

4.1 婴儿动脉导管结扎术时使用常规拉钩的问题

年长儿童或成人使用胸廓后外侧切口进行动脉导管结扎/闭合术时，由于切口相对较长，胸腔空间大，可置入常规尺寸的肺叶拉钩或深部拉钩（拉钩头部宽≥3 cm）将肺脏牵开，其对手术视野造成的影响不大。

而婴儿使用胸廓后外侧切口进行手术时，此类拉钩占据的空间大，影响手术视野和操作。且其头部长，置入婴儿胸腔后，拉钩体部会高出皮肤切口平面，且如未能妥善固定，则拉钩头端会向下触及或占领动脉导管区域的手术视野，或对该区域造成重力性的压迫，影响患者术中血液动力学的稳定。因此常需第二助手来稳定扶持拉钩。这些问题都会使手术时间延长，包括扶持拉钩时出现的暴力牵拉，都对婴儿是不利的。

4.2 不同切口类型实施婴儿动脉导管结扎术时对拉钩的要求

新生儿经胸廓后外侧切口实施动脉导管结扎术时，皮肤切口仅为2 cm，此时使用甲状腺直角拉钩或小号心室直角拉钩即可取得足够的暴露[3]。

目前，许多单位使用腋下直切口（Denis-Brown切口）来实施婴儿动脉导管结扎术[4,5]。该切口位置隐蔽，且出于美容目的，切口长度一般控制在5 cm左右，但该切口距离动脉导管区域较远，术野深。因此，婴儿经该切口手术时，可能在切口内使用常规肺叶拉钩有困难，而必须使用头部更小更窄的拉钩。铝镁合金制成的可塑性扁条拉钩使用方便，且在塑形并放置到位后，使用艾力斯钳将其尾端钳夹固定在手术巾上。无需第二助手扶持拉钩，减少了参与手术的人数，降低人力成本，并可避免发生暴力牵拉。但由于这种拉钩的头端宽度范围的可选规格少，如果婴儿体格较小时，则仍显较大。

4.3 婴儿动脉导管结扎术时使用脑压板作为肺叶拉钩的优点

一般体质量在5～10 kg的婴儿，所用的胸廓后外侧切口长度为5 cm左右。开胸后用温生理盐水纱布包裹左上肺叶，再使用一根宽10～14 mm的双圆头脑压板折成的拉钩，即可足以挡开肺脏，良好显露动脉导管三角区的手术视野。如需进一步挡开肺脏改善暴露，则可再向切口内置入第二根由脑压板折成的拉钩并固定。

如果婴儿的体格小（＜5 kg），手术切口常在3～5 cm，即使开胸后用温生理盐水小纱布来包裹左肺上叶，仍会占据一定的切口空间。对此，可选用尺寸更小的脑压板作为肺叶拉钩。并将双层消毒纱布缝制成一个袜状的套子，套在脑压板外，弯折后直接挡开肺脏。这样就无需用纱布来包裹肺脏，消除了纱布对切口空间的占据。但术中需定时用温盐水湿润肺脏。

由于脑压板为薄片状，作为可塑性拉钩时，其头部宽度的选择范围大，足以满足患者不同体格和切口长度/深度进行个性化弯折，占据的切口空间极小，几乎不影响手术视野的显露和操作，术时将其尾部钳夹固定在手术巾上，免除了第二助手，降低人力成本。因此脑压板可作为肺叶拉钩用于婴儿动脉导管结扎术中。

[1] Rao PS.Percutaneous closure of patent ductus arteriosus-current status[J].J Invasive Cardiol,2011,23(12): 517-520.

[2] 高伟.先天性心脏病临床处理时机及方式选择[J].中国实用内科杂志,2013,33(4):263-267.

[3] 安育林,周更须,王辉,等.极低体重早产儿动脉导管未闭的床旁外科治疗[J].中国循证心血管医学杂志,2013,5(2):180-181.

[4] 刘军,潘渝,朱昕,等.经左腋下小切口钛夹结扎动脉导管未闭28例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(2):155.

[5] 赵璐洋.左侧腋下小切口胸膜外动脉导管结扎术临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(9):1554.

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1671-8194（2014）20-0106-02