丁 贤汪 洋王永东张春阳

（1 连云港市东方医院，江苏 连云港 222042；2 连云港市灌云县中医院，江苏 连云港 222200）

两镜联合镜法在经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

丁 贤1汪 洋1王永东2张春阳1

（1 连云港市东方医院，江苏 连云港 222042；2 连云港市灌云县中医院，江苏 连云港 222200）

目的 探讨两镜联合在经脐单孔腹腔镜胆囊切除术中处理直径＞5 mm的胆囊管的操作体会。方法 回顾分析我院33例应用5 mm镜头辅助行经脐单孔腹腔镜胆囊切除手术资料，术中利用5 mm镜头作为视野镜，普通腔镜的10 mm施夹器械通过10 mm Troca通道处理直径＞5 mm的胆囊管，以改进stryker-康基单孔器械包系统仅有一个10 mm Troca通道的缺陷。结果 33例手术均视野良好，器械操作相互无影响，无中转常规腹腔镜手术或开腹手术，平均手术时间43.5 min（30～60 min)，无胆漏、出血、腹腔包裹性积液和脐疝等并发症发生。结论 应用5mm镜头辅助进行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术处理胆囊管直径＞5 mm患者安全、可靠，可以改进stryker-康基单孔器械包系统仅有一个10 mm Troca通道的缺陷，简化手术操作，值得临床推广。

腹腔镜；宫腔镜；单孔；胆囊切除术

利用人体的天然瘢痕——脐作为入路的经脐单孔腹腔镜手术具有术后疼痛轻，手术瘢痕小并且隐蔽等优点[1]，近来已成为临床研究的热点。但由于单孔入路的限制，需要使用专门设计的多通道、可变形的专用器械[2]。但是每种器械系统都存在一定的局限性，应用stryker-康基单孔器械包系统就存在一个明显的缺陷，由于只有一个10 mm Troca通道，其余通道均为5、10 mm孔道被镜筒占用，当胆囊管直径＞5 mm时，5 mm锁扣夹施夹器就难以一次完成胆囊管闭合操作，不得不改用缝扎、套扎以及多个钛夹操作等方法，不仅延长了手术操作时间，还增加了胆汁漏胆总管损伤发生的机会。自2010年3月我院尝试应用三晶片5 mm镜头辅助，利用普通腔镜的10 mm施夹器处理直径＞5 mm的胆囊管，有效的解决了这个问题，获得不少的经验和体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，男22例，女11例；年龄32～55岁；术前均经过B超确诊胆囊结石或胆囊息肉，MRCP检查排除胆总管占位及结石，胆总管直径＜0.8 cm，其中胆囊管结石嵌顿急诊手术8例，所有病例均无既往腹腔手术病史。

1.2 方法

术前准备及麻醉方式同常规腹腔镜胆囊切除术，患者截石位，显示器位于患者头侧，主刀位于患者右侧，助手在主刀对侧，助手负责牵拉胆囊，主刀控制操作，常规脐上2.5～3.0 cm切口放置单孔系统，取头高较低位，左倾30°，入镜观察胆囊及胆囊三角情况，探查胆囊管直径＞5 mm则适合应用该方法，在常规处理胆囊、胆囊管后，利用5 mm三晶片镜头从5 mm孔进入腹腔作为视野孔，将10 mm孔道改为主操作孔，利用普通腔镜的10 mm施夹器，锁扣夹一次闭合处理胆囊管，其后按常规程序完成胆囊切除手术操作。

2 结 果

31例手术均视野良好，器械操作相互无影响，无中转常规腹腔镜手术或开腹手术，未放置腹腔引流管，平均手术时间43.5 min（30～60 min），无胆漏、出血、腹腔包裹性积液和脐疝等并发症发生。住院时间4.1 d（3～5 d），切口皮内缝合，术后1周复检脐周瘢痕不明显。

3 讨 论

经自然孔道内镜外科的出现，不仅使得外科手术更趋于微创，同时还兼顾患者的外表美观，是微创技术的发展方向。单孔腹腔镜技术在部分领域已有成为新的“金标准”术式的趋势[3]。但由于单孔腹腔镜器械需要满足手术操作所需的基本角度和空间，提供手术操作的方便性和安全性。如何能够使经脐单孔腹腔镜技术比较接近或类似于常规腹腔镜操作技术，对手术器械的设计和操作技术水平的要求与普通腹腔镜相比显得更加严格[4]。

由于单孔入路的限制，各种操作器械系统在遇到特殊情况，如患者解剖和病理因素异常时，很多手术操作难以完全采用整套专用设备完成，需要结合使用普通腹腔镜手术器械。因此，配置直径比较细的摄像镜头和寻找合适的操作器械就显得比较重要。我院购置的stryker-康基单孔器械包系统，其拥有一个10 mm Troca通道，其余通道均为5 mm，在单孔操作条件下，操作器械和腹腔镜都由脐孔进入，如果胆囊管直径＞5 mm时，其10 mm孔道被镜筒占用后，5 mm锁扣夹施夹器就难以一次完成胆囊管闭合操作。既往均不得不改用缝扎、套扎以及多个钛夹操作等方法，不仅延长了手术操作时间，还增加了胆汁漏胆总管损伤发生的机会，这一问题已成为许多单孔器械包手术过程中的共同问题。部分医院配置了5 mm镜筒，但均为单晶片摄像，操作时缺乏满意的立体感、空问感及清晰度，我院尝试利用5 mm三晶片镜头辅助，解放了10 mm Troca通道，利用普通腔镜的10 mm施夹器，可以一次处理直径＞5 mm的胆囊管，有效的解决了这个问题。本院已应用该技术处理直径＞5 mm的胆囊管33例，取得了满意的手术效果。该技术不仅不会延长手术操作时间，同时降低了手术的操作难度，值得遇到相似问题的医院借鉴。

更小的手术创伤、更快的术后恢复和更佳的美容效果是微创外科的不懈追求[5]。经脐单孔腹腔镜技术就是应运而生的微创与美容相结合的产物，是现阶段最具可行性的“No scar”技术[6]。在单孔操作条件下，操作器械和腹腔镜都由脐孔进入，因此视觉和空间位置的变化给手术操作带来一定的困难，开展该项技术要求主刀医师除了具备娴熟的腹腔镜操作技术外，还必须有非常丰富的胆道外科手术经验，遇到操作困难适时开动脑筋，利用其他可以利用的器械和技术，尽可能顺应腹腔镜外科医师们通用的手术解剖及器械操作习惯，提供手术操作的方便性，降低手术操作的技术难度。应用5 mm三晶片镜头配合普通腔镜施夹器处理技术是我院在特殊解剖情况下的一种成功尝试。对于单孔腹腔镜器械配置不充分的基层医疗单位，应用5 mm三晶片镜头配合普通腔镜施夹器处理增粗胆囊管不失为一种较合适的手术方式，对机体创伤小，手术操作简便，值得遇到类似困难的外科医师们借鉴。

[1] 郑民华.NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望[J].中国微创外科杂志,2010,10(1):18-20.

[2] 徐大华.单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析[J].中国微创外科杂志,2010,10(1):21-22.

[3] 赵国栋,许大彬,刘荣,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除临床分析[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3(l):56-58.

[4] 张震波,蔡立东,钟岳,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术并发症的预防[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(4):303-304.

[5] 孙枫林,鲍世韵,余小舫.经脐单孑L腹腔镜胆囊切除术的临床应用与评价[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(8): 601-603.

[6] 黄强,刘臣海,王成,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的操作体会[J].肝胆外科杂志,2010,18(3):195-196.

Combination of Hysteroscope and Laparoscope in the Operation of Transumbilical Single Incision Cholecystectomy

DING Xian1, WANG Yang1, WANG Yong-dong2, ZHANG Chun-yang1
(1 Lianyungang Dongfang Hospital, Lianyungang 222001, China; 2 Guanyun TCM Hospital, Lianyungang 222200, China)

Objective To explore the experience of transumbilieal single incision cholecystectomy under laparoscope combined with hysteroscope in treatment of ductus cysticus greater than 5 mm. Methods The clinical data of 33 patients with gallbladder calculi or polyps underwent transom biblical single incision laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed. To deal with the limitation of troca channels, a hysteroscope with a diameter of 5mm and a clip applier with 10mm were used in treating atients whose ductus cysticus has dimension greater than 5 mm,during the operation. Results No complications occrued intraoperatively or postoperatively. The operation was successfully completed without conversion to routine laparoscopic surgery or open surgery in al1 of the cases. We achieved a good vision during the operation, By this mean the operation average time was 43.5 minutes(ranged from 30 to 60 minutes). No complications occrued intraoperatively or postoperatively. Conclusions Combination of hysteroscope and laparoscope in the operation of transumbilical single incision cholecystectomy for patients whose ductus cysticus has dimension greater than 5 mm is feasible and safe, hysteroscope is use fulin decreasing the dificulty level of the procedure and dealing with the limitation of troca channels of Kangji medical instruments.

Laparoscopy; Hysteroscopy; Single; Cholecystectomy

R657.4

B

1671-8194（2014）20-0091-02